7. РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

ПОДПИСИ СТОРОН

--------------------------------

<1> Указывается наименование медицинской организации, осуществляющей выдачу медицинского изделия с функцией дистанционной передачи данных гражданину.

<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, которому передается в безвозмездное пользование медицинское изделие, либо фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя такого гражданина.

<3> Указываются наименование, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность гражданина или его законного представителя, и наименование органа, выдавшего документ удостоверяющий личность гражданина или его законного представителя.

<4> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения лица, в отношении которого осуществляется диспансерное наблюдение, в случае, если настоящий договор заключается его законным представителем.

<5> Указывается наименование медицинского изделия, передаваемого Гражданину.

<6> Указывается идентификационный уникальный номер записи в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 июня 2012 г. N 4н "Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный N 24852) с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 сентября 2014 г. N 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный N 35201) и от 7 июля 2020 г. N 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2020 г., регистрационный N 59225).

<7> Указываются дата выдачи, номер регистрационного удостоверения и наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение на медицинское изделие.

<8> Указывается основание возникновения права передачи медицинского изделия в безвозмездное пользование в соответствии с пунктом 1 статьи 690 Гражданского кодекса Российской Федерации.