Приказ Росавтодора от 20.10.2022 N 144 "Об утверждении Административного регламента Федерального дорожного агентства предоставления государственной услуги по предоставлению гражданам или юридическим лицам земельных участков в границах полосы отвода...

Приложение N 2. Заявление о предоставлении земельного участка или земельных участков в границах полосы отвода автомобильной дороги федерального значения для размещения объектов дорожного сервиса (Форма)

Приложение N 2

к Административному регламенту

Федерального дорожного агентства

предоставления государственной

услуги по предоставлению гражданам

или юридическим лицам земельных участков

в границах полосы отвода автомобильной

дороги федерального значения

для размещения объектов дорожного

сервиса, утвержденного приказом

Федерального дорожного агентства

от 20.10.2022 N 144

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

В Федеральное дорожное агентство

Заявление

о предоставлении земельного участка или земельных участков в границах полосы отвода автомобильной дороги федерального значения для размещения объектов дорожного сервиса

(полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

паспортные данные)

просит предоставить земельный участок в границах полосы отвода автомобильной дороги федерального значения _______________________________________________

(учетный номер и наименование автомобильной дороги, участок: км+м - км+м слева/справа)

с кадастровым N ________________, площадью _____________ кв. м, местоположение:

в целях

(эксплуатация, реконструкция, капитальный ремонт, строительство объекта дорожного сервиса)

(наименование и назначение объекта дорожного сервиса)

на срок

(срок использования земельного участка)

Сведения о регистрации прав на объект дорожного сервиса:

(правообладатель, вид права, дата и номер регистрационной записи (при наличии)

Местонахождение заявителя:

(адрес юридического лица в пределах его места нахождения или адрес места жительства (места пребывания) индивидуального предпринимателя)

Телефон (с указанием кода города):

Адрес электронной почты (при наличии):

ИНН

ОГРН (ОГРНИП)

Сведения о представителе заявителя (при подаче заявления представителем):

(фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о доверенности, документ удостоверяющий личность)

Приложение (при наличии):

(наименование документа, количество листов)

Подлинность и достоверность представленных сведений и документов подтверждаю

(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)

"__" ________________ 20__ г.

М.П. (при наличии)

Результат государственной услуги, за которым обращается заявитель: "Решение об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданном в результате предоставления государственной услуги решении о предоставлении земельного участка или земельных участков в границах полосы отвода автомобильной дороги федерального значения для размещения объектов дорожного сервиса" Приложение N 3. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах (Форма)