Приложение N 1. Заявление

___________________________

(наименование

лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ <*>

(<*> представляется соискателям лицензий

на осуществление деятельности, связанной

с производством табачных изделий)

__________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование соискателя лицензии,

его организационно-правовая форма; Ф.И.О.)

просит предоставить лицензию на:

производство табачных изделий

Для юридического лица

Адрес местонахождения соискателя Место фактической деятельности

лицензии: соискателя лицензии:

________________________________ ________________________________

________________________________ ________________________________

Для индивидуального

предпринимателя

Адрес места жительства: Место фактической деятельности:

________________________________ ________________________________

________________________________ ________________________________

Данные документа, удостоверяющего

личность:

________________________________

________________________________

________________________________