Приложение N 4. Лицензия

(Государственный герб Российской Федерации)

ЛИЦЕНЗИЯ

_________

(серия)

Регистрационный номер ___________________ от "__" ___________ года

__________________________________________________________________

(наименование органа, предоставившего лицензию)

разрешает осуществление __________________________________________

__________________________________________________________________

(лицензируемый вид деятельности и наименование

продукции, на производство и (или) оборот которой

предоставляется лицензия)

Лицензия предоставлена ___________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование, место нахождения (юридический адрес)

лицензиата, ИНН, КПП)

Условия осуществления данного вида деятельности: _________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Срок действия лицензии: _____________

М.П. Подпись ___________ __________________

(Ф.И.О.)

Лицензия продлена до "__" _______________ года

М.П. Подпись ___________ __________________

(Ф.И.О.)

Все приложения к настоящей лицензии являются неотъемлемой ее

частью.