Внутренние листы

Дата проверки

Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, проводившего проверку

Заводской номер закрепленного ДАСК

Заводской номер баллона/показатель рабочего давления в баллоне ДАСК, кгс/см2

Заводской номер поглотительного патрона (картриджа), срок годности ХП-И

Результат проверки (указать, пригоден аппарат к использованию или непригоден)

Подпись лица, проводившего проверку

Фамилия и подпись лица, проверившего правильность проведения проверки

1

2

3

4

5

6

7

8