(лицевая сторона)

Наименование СИЗОД ________________________________________________________

Индикационный номер СИЗОД _________________________________________________

Заводской номер СИЗОД _____________________________________________________

Наименование организации-изготовителя _____________________________________

Дата изготовления СИЗОД "__" __________ 20__ г.

Дата ввода в эксплуатацию "__" __________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(по документу, номер, дата)

Дата постановки в расчет __________________________________________________

(по документу, номер, дата, эксплуатирующее

подразделение)

Карточку заполнил:

Старший мастер (мастер) ГДЗС ________ _____________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"__" __________ 20__ г.

Выбытие (перемещение) СИЗОД "__" __________ 20__ г.

_______________________________________________________________________

(по документу, номер, дата, причина выбытия (перемещения)

Дата выбраковки СИЗОД "__" __________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(по документу, номер, дата, причина списания)