Дополнительное образование

Основной государственный регистрационный номер ___________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о заявителе в единый государственный реестр юридических лиц _________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о государственной регистрации заявителя или листа единого государственного реестра юридических лиц, реквизиты всех соответствующих листов записи единого государственного реестра юридических лиц (в случае внесения изменений в учредительный документ)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Сведения о постановке заявителя на учет в налоговом органе _________________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет заявителя в налоговом органе)

Регистрационный номер, дата предоставления, а также орган, предоставивший лицензию на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну _________________________________________________________________________

(при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну)

Номер телефона заявителя __________________________________________________

Адрес электронной почты заявителя _________________________________________

Наименование и адрес места нахождения филиала заявителя _________________________________________________________________________

(отдельно по каждому филиалу (при наличии у заявителя филиала (филиалов)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности заявителя в филиале _________________________________________________________________

(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности заявителя в филиале и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)

по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки, научным специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных услуг):