Приложение № 1
к Правилам предоставления временной лицензии на осуществление образовательной деятельности организациям, осуществляющим образовательную деятельность, организациям, реализующим программы спортивной подготовки, расположенным на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области
(форма)
Федеральная служба по надзору
в сфере образования и науки
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении временной лицензии на осуществление 
образовательной деятельности
В соответствии с частью 8 статьи 4 Федерального закона «Об особенностях правового регулирования отношений в сферах образования и науки в связи с принятием в Российскую Федерацию Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области и образованием в составе Российской Федерации новых субъектов – Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» прошу предоставить временную лицензию на осуществление образовательной деятельности  

(полное и сокращенное (при наличии) наименование заявителя)
по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки, научным специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:
Общее образование	
№ п/п	Уровень образования	
1	2	
1.		
2.		
3.		
4.		

Профессиональное образование	
№ п/п	Коды профессий, специальностей 
и направлений подготовки;
шифры научных специальностей	Наименования 
профессий, специальностей,
направлений подготовки
и научных 
специальностей	Уровень образования	Присваиваемые 
по профессиям, специальностям 
и направлениям 
подготовки квалификации	
1	2	3	4	5	
1.					
2.					
3.					

Профессиональное обучение	

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей 
и религиозного персонала религиозных организаций	
(для духовных образовательных организаций)
Дополнительное образование	
№ п/п	Подвиды	
1	2	
1.		
2.		

Организационно-правовая форма заявителя  

Адрес места нахождения заявителя  

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности заявителя

Основной государственный регистрационный номер  

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о заявителе в единый государственный реестр юридических лиц

(реквизиты свидетельства о государственной регистрации заявителя или листа записи единого 
государственного реестра юридических лиц, реквизиты всех соответствующих листов записи единого государственного реестра юридических лиц (в случае внесения изменений в учредительный документ)
Идентификационный номер налогоплательщика  

Сведения о постановке заявителя на учет в налоговом органе

(код причины и дата постановки на учет заявителя в налоговом органе)
Номер телефона заявителя  

Адрес электронной почты заявителя  

Наименование и адрес места нахождения филиала заявителя

(отдельно по каждому филиалу (при наличии у заявителя филиала (филиалов)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности заявителя 
в филиале  

по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки, научным специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:
Общее образование	
№ п/п	Уровень образования	
1	2	
1.		
2.		
3.		
4.		

Профессиональное образование	
№ п/п	Коды профессий, специальностей 
и направлений подготовки;
шифры научных специальностей	Наименования 
профессий, специальностей,
направлений подготовки
и научных 
специальностей	Уровень образования	Присваиваемые 
по профессиям, специальностям 
и направлениям 
подготовки квалификации	
1	2	3	4	5	
1.					
2.					
3.					

Профессиональное обучение	

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей 
и религиозного персонала религиозных организаций	
(для духовных образовательных организаций)
Дополнительное образование	
№ п/п	Подвиды	
1	2	
1.		
2.		

Сведения о постановке заявителя на учет в налоговом органе по месту нахождения 
филиала заявителя

(код причины и дата постановки на учет заявителя в налоговом органе по месту нахождения филиала)
Номер телефона филиала заявителя  

Адрес электронной почты филиала заявителя (при наличии)

Информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме прошу направить на адрес электронной почты (да/нет)  

Прошу направить выписку из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности (да/нет)  

Дата заполнения	«		»		20		г.	

(должность уполномоченного представителя заявителя)		(подпись уполномоченного представителя заявителя)		(фамилия, имя, отчество 
(при наличии) уполномоченного представителя заявителя)