Приложение N 1. Предостережение о недопустимости нарушения обязательных требований (Рекомендуемый образец)

Приложение N 1

к Порядку (пункт 12),

утвержденному приказом ФСО России

от 14 сентября 2021 г. N 140

Рекомендуемый образец

Экз. N __

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ОХРАНЫ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

___________________________________________________________________________

(наименование подразделения, осуществляющего государственный надзор)

109012, г. Москва

ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ

о недопустимости нарушения обязательных требований

N ____

"__" ________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(место составления)

В период с "__" ________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г. должностными

лицами, осуществляющими государственный надзор:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Наименование должности

при участии:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Наименование должности

в присутствии: ____________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя, иного должностного лица или

___________________________________________________________________________

уполномоченного представителя лица, в отношении которого

проведено контрольное (надзорное) действие)

проведено _________________ контрольное (надзорное) действие ______________

(указывается вид) (полное

наименование

___________________________________________________________________________

подразделения (юридического лица), в отношении которого

проведено контрольное (надзорное) действие)

по проверке соблюдения обязательных требований.

В ходе проведения контрольного (надзорного) действия получены сведения

о готовящихся нарушениях обязательных требований и (или) выявлены признаки

нарушений обязательных требований:

N п/п

Описание признаков нарушения обязательных требований

Нормативный правовой акт (наименование органа (органов), его издавшего, вид, наименование, дата подписания (утверждения) и номер), информация о конкретных действиях (бездействии), которые могут привести или приводят к нарушению обязательных требований

Описание мер по обеспечению соблюдения обязательных требований

Срок выполнения мер по обеспечению соблюдения обязательных требований

Подписи должностных лиц, осуществляющих государственный надзор:

______________________________________________ __________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

______________________________________________ __________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

С предостережением ознакомлен, экземпляр N __ предостережения на руки

получил.

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя, иного должностного лица или

___________________________________________________________________________

уполномоченного представителя лица, в отношении которого

проведено профилактическое мероприятие)

_______________________________ __________________________

(число, месяц, год) (подпись)