Лицевая сторона

УДОСТОВЕРЕНИЕ КОНТРОЛЕРА-РАСПОРЯДИТЕЛЯ N ________

Место для цветной фотографии

3,5 x 4,5 см

____________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата выдачи

"__" _________ ____ г.

Действительно до "__" _________ ____ г.

Место для печати

_________________________

Подпись руководителя организации, выдавшей Удостоверение (лицо, исполняющее его обязанности)

______________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)