Приложение 3. Медицинское заключение о допуске к участию в соревнованиях (командное) (рекомендуемая форма)

Приложение 3

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ДОПУСКЕ К УЧАСТИЮ

В СОРЕВНОВАНИЯХ (КОМАНДНОЕ)

(рекомендуемая форма)

Название медицинской организации, штамп

Телефон, электронная почта

Медицинское заключение

о допуске спортсменов спортивной команды к участию

в спортивном мероприятии

Реестровый номер заключения _______________________________________________

Название спортивной команды _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Спортивная организация ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Вид спорта/спортивная дисциплина __________________________________________

___________________________________________________________________________

Количество спортсменов ____________________________________________________

N п.п.	Фамилия Имя Отчество (при наличии отчества)	Дата рождения	Реестровый номер спортсмена	Реестровый номер индивидуального медицинского заключения, срок действия	Допущен/не допущен

Дата выдачи медицинского заключения _______________________________________

Ответственное лицо медицинской организации __________/____________________/

Подпись Фамилия, инициалы

Печать медицинской организации