Приложение N 4. Форма для направления водителя в медицинское учреждение на установление факта употребления алкоголя или наркотических веществ

Приложение N 4

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ ВОДИТЕЛЯ В МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

НА УСТАНОВЛЕНИЕ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ

ИЛИ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ

1. Фамилия, имя и отчество лица, направляемого на

освидетельствование ______________________________________________

______________________________________________________________

2. Место работы, должность ___________________________________

______________________________________________________________

3. Причина направления на освидетельствование ________________

4. Дата и время выдачи направления ___________________________

5. Должность лица, выдавшего направление

______________________________________________________________

Приложение: протокол контроля трезвости N ___

Подпись должностного лица, выдавшего направление

_________________

М.П.