Приложение N 5. Протокол тестирования иммунохроматографическим экспресс-тестом содержания наркотических веществ в моче

Приложение N 5

См. данную форму в MS-Word.

ПРОТОКОЛ

ТЕСТИРОВАНИЯ ИММУНОХРОМАТОГРАФИЧЕСКИМ

ЭКСПРЕСС-ТЕСТОМ СОДЕРЖАНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ

ВЕЩЕСТВ В МОЧЕ

"__" _________ 200_ г.

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________

Год рождения _________________________________________________

Наименование организации _____________________________________

Дата и время тестирования ____________________________________

Кто проводил тестирование ____________________________________

2. Сведения об экспресс-тесте:

а) фирма-изготовитель и продавец: ____________________________

б) срок годности экспресс-теста до ___________________________

в) серия и номер экспресс-теста ______________________________

3. Причина тестирования: подозрение на наркотическое

опьянение, наличие свежих следов инъекций и др. (указать причину)

__________________________________________________________________

4. Результат тестирования на наличие наркотического вещества в

моче:

положительный (ненужное зачеркнуть) отрицательный

Результат подтверждаю:

Медицинский работник _________________________________________

5. Запись тестируемого об ознакомлении с результатами

тестирования:

__________________________________________________________________

(исследование моей мочи произведено в моем присутствии, с

результатами ознакомлен)

(дата) (время) (подпись обследуемого)