Приложение 4. Сертификат о происхождении товара форма СТ-1

Приложение 4

1. Грузоотправитель/экспортер (наименование и адрес)					4. N ....................................................
					5000001
					СЕРТИФИКАТ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА форма СТ-1
2. Грузополучатель/импортер (наименование и адрес)
					Выдан в ......................... (наименование страны) Для представления в ............. (наименование страны)
3. Средства транспорта и маршрут следования (насколько это известно)					5. Для служебных отметок

6. N	7. Количество мест и вид упаковки		8. Описание товара			9. Критерии происхождения		10. Количество товара	11. Номер и дата счета-фактуры

12. Удостоверение Настоящим удостоверяется, что декларация заявителя соответствует действительности					13. Декларация заявителя Нижеподписавшийся заявляет, что вышеприведенные сведения соответствуют действительности, что все товары полностью произведены или подвергнуты достаточной переработке в
					............................................................................ (наименование страны) и что все они отвечают требованиям происхождения, установленным в отношении таких товаров
.............................................................					...............................................................................
Подпись		Дата		Печать	Подпись		Дата		Печать

Приложение 3a. Сертификат происхождения Приложение 4a. Дополнительный лист сертификата о происхождении товара формы СТ-1