Приложение N 5. Заявление об оплате услуг по погребению (Рекомендуемый образец)

Командиру воинской части

(руководителю организации,

военному комиссару)

__________________________________________

(наименование воинской части (организации,

__________________________________________

субъекта Российской Федерации)

от _______________________________________

(фамилия, имя,

_________________________________________,

отчество (при наличии) заявителя)

проживающей(его) по адресу: ______________

__________________________________________

__________________________________________

тел. _____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

об оплате услуг по погребению

Прошу оплатить мне услуги по погребению в сумме ____ руб. __ коп. в

связи с погребением погибшего(ей) (умершего(ей) ___________________________

(фамилия, имя,

___________________________________________________________________________

отчество (при наличии) погибшего(ей) (умершего(ей)

Категория погибшего(ей) (умершего(ей) (проставить отметку в

соответствующем квадрате):

┌─┐

│ │ военнослужащий;

└─┘

┌─┐

│ │ гражданин, призванный на военные сборы;

└─┘

┌─┐

│ │ гражданин, пребывавший в добровольческом формировании;

└─┘

┌─┐

│ │ гражданин, уволенный с военной службы;

└─┘

┌─┐

│ │ ветеран военной службы;

└─┘

┌─┐

│ │ участник Великой Отечественной войны;

└─┘

┌─┐

│ │ инвалид Великой Отечественной войны;

└─┘

┌─┐

│ │ ветеран боевых действий.

└─┘

Дата гибели (смерти) погибшего(ей) (умершего(ей) ______________________

Место захоронения (кремации) погибшего(ей) (умершего(ей): _____________

(государство,

___________________________________________________________________________

населенный пункт,

___________________________________________________________________________

наименование кладбища (крематория),

___________________________________________________________________________

номер участка (сектора), ряда, могилы (ячейки)

Оплату услуг по погребению прошу произвести по следующим реквизитам:

номер счета ___________________________________________________________

наименование банка ____________________________________________________

корреспондентский счет банка __________________________________________

БИК ___________________ ИНН ___________________ КПП ___________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

6. ____________________________________________________________________

7. ____________________________________________________________________

"__" _______ 20__ г. ____________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

Расписку-уведомление получил: _________________________________________

(дата, подпись, фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов

для оплаты услуг по погребению

Заявление _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

и указанные в заявлении документы в количестве _______________________ штук

на ____ листах приняты "__" _______ 20__ г.

Регистрационный номер заявления _________

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление)

________________

(телефон)