Оценка соблюдения обязательных требований, содержащихся в данном документе, привлечение к административной ответственности за их несоблюдение допускаются до 1 сентября 2025 года (Постановление Правительства РФ от 31.12.2020 N 2467).
Приказ Росавиакосмоса от 15.08.2003 N 165 "Об утверждении Федеральных авиационных правил "Организация работы медицинского персонала авиационных организаций экспериментальной авиации" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 22.09.2003 N 5101)

Приложение N 1. Журнал предполетного и послеполетного (при необходимости) медицинского осмотра авиационного персонала экспериментальной авиации

Приложение N 1

к Инструкции

о порядке проведения

предполетного и послеполетного

(при необходимости) медицинского

осмотра авиационного персонала ЭА

См. данную форму в MS-Word.

Наименование авиационной

организации экспериментальной

авиации

ЖУРНАЛ

ПРЕДПОЛЕТНОГО И ПОСЛЕПОЛЕТНОГО (ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ)

МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА АВИАЦИОННОГО ПЕРСОНАЛА

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ АВИАЦИИ

Начало ведения журнала "__" ______ 20__ г.

Окончание ведения журнала "__" ______ 20__ г.

┌───┬────┬────────┬──────────┬───┬───────┬──────┬─────┬──┬────────┬──────┬─────────┐

│ N │Дата│Фамилия,│Должность │Жа-│Подпись│Объек-│Пульс│АД│Резуль- │Заклю-│Фамилия, │

│п/п│и │имя, от-│осматри- │ло-│осмот- │тивные│ │ │таты до-│чение │инициалы,│

│ │вре-│чество │ваемого, │бы │ренного│данные│ │ │полни- │ │должность│

│ │мя │осматри-│наимено- │ │авиаци-│осмот-│ │ │тельного│ │и подпись│

│ │ос- │ваемого │вание ор- │ │онного │ра │ │ │обследо-│ │дежурного│

│ │мот-│ │ганизации,│ │персо- │ │ │ │вания │ │медицин- │

│ │ра │ │в которой │ │нала ЭА│ │ │ │ │ │ского ра-│

│ │ │ │он работа-│ │ │ │ │ │ │ │ботника │

│ │ │ │ет │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────┼────────┼──────────┼───┼───────┼──────┼─────┼──┼────────┼──────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9│ 10 │ 11 │ 12 │

├───┼────┼────────┼──────────┼───┼───────┼──────┼─────┼──┼────────┼──────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────┼────────┼──────────┼───┼───────┼──────┼─────┼──┼────────┼──────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────┴────────┴──────────┴───┴───────┴──────┴─────┴──┴────────┴──────┴─────────┘

В данной книге пронумеровано и прошнуровано ______________________

(прописью)

страниц и опечатано печатью

М.П. ______________________ ___________ ___________________

(должность) (подпись) (фамилия, инициалы)

"__" ___________ 20__ г.

Приложение N 6. Инструкция о порядке проведения предполетного и послеполетного (при необходимости) медицинского осмотра авиационного персонала экспериментальной авиации Приложение N 2. Справка об отстранении от полетов (руководства полетами, парашютных прыжков)