Приказ Минздрава России от 05.12.2022 N 777н "Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче заключений (разрешительных документов) на ввоз в Российскую...

Приложение N 2. Запрос о предоставлении сведений о конкретном заключении (разрешительном документе) на ввоз (вывоз) биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения (Форма)

Приложение N 2

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения

Российской Федерации по предоставлению

государственной услуги по выдаче

заключений (разрешительных документов)

на ввоз в Российскую Федерацию и вывоз

из Российской Федерации биологических

материалов, полученных при проведении

клинического исследования лекарственного

препарата для медицинского применения,

утвержденному приказом Министерства

здравоохранения Российской Федерации

от 5 декабря 2022 г. N 777н

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Запрос

о предоставлении сведений о конкретном заключении

(разрешительном документе) на ввоз (вывоз) биологических

материалов, полученных при проведении клинического

исследования лекарственного препарата

для медицинского применения

Прошу предоставить из реестра выданных заключений (разрешительных документов) на ввоз в Российскую Федерацию и вывоз из Российской Федерации биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения, решений об отказе в выдаче заключений (разрешительных документов) на ввоз в Российскую Федерацию и вывоз из Российской Федерации биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения, сведения в отношении

(указываются сведения о заключении (разрешительном документе) на ввоз (вывоз) биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения)

1

Заявитель - юридическое лицо:

1.1

Полное наименование юридического лица

1.2

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) или основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

1.3

Почтовый адрес юридического лица (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, населенного пункта, улицы, номер дома (владения), корпуса (строения), квартиры (офиса)

2

Фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя

2.1

Должность уполномоченного представителя

2.2

Адрес электронной почты (при наличии)

2.3

Номер контактного телефона (указывается с кодом междугородней связи) - по желанию заявителя

3

Разрешение на проведение клинического исследования (номер и дата)

4

Наименование лекарственного препарата для медицинского применения

5

Номер и наименование протокола клинического исследования

Уполномоченное лицо

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

(дата)

(подпись)

Место печати

(при наличии)

Приложение N 1. Заявление о ввозе (вывозе) биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения (Форма) Приложение N 3. Перечень общих признаков, по которым объединяются категории заявителей, а также комбинации признаков заявителей, каждая из которых соответствует одному варианту предоставления услуги