Приложение N 1. Заявление о ввозе (вывозе) биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения (Форма)

Заявление

о ввозе (вывозе) биологических материалов, полученных

при проведении клинического исследования лекарственного

препарата для медицинского применения

от ______________ 20__ г. N ______

Полное наименование органа, предоставляющего государственную услугу

___________________________________________________________________________

Заявитель

___________________________________________________________________________

(наименование заявителя, адрес в пределах места нахождения, страна,

сведения, позволяющие идентифицировать заявителя (представителя),

содержащиеся в документах, предусмотренных законодательством

Российской Федерации)

Прошу предоставить заключение (разрешительный документ)

на ввоз (вывоз) биологических материалов

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(вид ввозимого (вывозимого) биологического материала, количество единиц

каждого вида ввозимого (вывозимого) биологического материала, вид упаковки

для каждого вида ввозимого (вывозимого) биологического материала)

полученных при проведении клинического исследования лекарственного

препарата для медицинского применения

__________________________________________________________________________,

(наименование лекарственного препарата для медицинского применения)

проводимого на основании разрешения Министерства здравоохранения

Российской Федерации от ___________ N _____ по протоколу клинического

исследования лекарственного препарата для медицинского применения:

N _________________________________________________________________________

(номер и наименование протокола клинического исследования

лекарственного препарата для медицинского применения)

__________________________________________________________________________.

(сроки проведения клинического исследования лекарственного препарата

для медицинского применения)

Цель ввоза (вывоза) биологических материалов, полученных при проведении

клинического исследования лекарственного препарата для медицинского

применения:

__________________________________________________________________________.

Наименование государства, в котором планируется проведение клинических

исследований лекарственных препаратов для медицинского применения, место

нахождения и полное наименование организации, в адрес которой планируется

осуществлять ввоз (вывоз) биологических материалов:

__________________________________________________________________________.

______________________________________________________.

Уполномоченное лицо

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)

Место печати

(при наличии)