Приложение N 1. Форма заявки

Приложение N 1

ФОРМА ЗАЯВКИ

от команды ___________________ на участие в _____________________________

дата и место проведения ___________________________________

возрастная группа ________________________________________

Ф.И.О.

Спортсмена (полностью)

Дата рождения (полностью)

Спорт. квалиф.

Тех-кая квалиф.

Вид программы

Федеральный округ

Область, край, республика

Город

ФСО (ведомство)

ДЮСШ,

УОР,

СДЮШОР, ШВСМ, спорт. клуб и т.д.

Ф.И.О.

тренера (полностью)

Виза врача

К соревнованию допущено _________ человек Врач ______________ (__________)

М.П.

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта ______________ (___________________)

М.П.

Руководитель региональной спортивной федерации ___________ (_____________)

М.П.

Представитель команды _____________ (_______________) тел _______________

--------------------------------

<*> Заявки подаются в двух экземплярах (оригинал и копия).