Сведения о трудовом стаже застрахованного лица за период до регистрации в системе обязательного пенсионного страхования (Форма СЗВ-К (единая))

┌──────┐

Форма СЗВ-К (единая) Код по ОКУД │ │

└──────┘

СВЕДЕНИЯ О ТРУДОВОМ СТАЖЕ

застрахованного лица за период до регистрации в системе обязательного

пенсионного страхования

Страховой номер ____-____-____ ___ ┌────────────────────┐

Фамилия ___________________ │ ТИП ФОРМЫ │

Имя _______________________ │┌──┐ │

Отчество___________________ ││ │ исходная │

Дата рождения "__" _________ ____ года │└──┘ │

Территориальные условия │┌──┐ │

проживания на 31.12.2001 ____________ ││ │ корректирующая │

│└──┘ │

│┌──┐ │

││ │ отменяющая │

│└──┘ │

└────────────────────┘

Периоды трудовой или иной общественно полезной деятельности

1. Наименование организации _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Вид деятельности (код) ____________________________________________________

┌───┬───────┬───────┬────────┬───────┬─────────────────┬──────────────────┐

│ N │Начало │ Конец │Террито-│Особые │ Исчисляемый │ Выслуга лет │

│п/п│периода│периода│риальные│условия│ трудовой │ │

│ │(дд.мм.│(дд.мм.│условия │ труда │ стаж │ │

│ │ гггг) │ гггг) │(код) │ (код) ├────────┬────────┼────────┬─────────┤

│ │ │ │ │ │основа- │дополни-│основа- │дополни- │

│ │ │ │ │ │ние │тельные │ние │тельные │

│ │ │ │ │ │(код) │сведения│(код) │сведения │

├───┼───────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤

├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤

│(профессия или должность) _______________________________________________│

├───┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┤

├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤

│(профессия или должность) _______________________________________________│

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

2. Наименование организации _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Вид деятельности (код) __________________________________

┌───┬───────┬───────┬────────┬───────┬─────────────────┬──────────────────┐

│ N │Начало │ Конец │Террито-│Особые │ Исчисляемый │ Выслуга лет │

│п/п│периода│периода│риальные│условия│ трудовой │ │

│ │(дд.мм.│(дд.мм.│условия │ труда │ стаж │ │

│ │ гггг) │ гггг) │(код) │ (код) ├────────┬────────┼────────┬─────────┤

│ │ │ │ │ │основа- │дополни-│основа- │дополни- │

│ │ │ │ │ │ние │тельные │ние │тельные │

│ │ │ │ │ │(код) │сведения│(код) │сведения │

├───┼───────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤

├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤

│(профессия или должность) _______________________________________________│

├───┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┤

├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤

│(профессия или должность) _______________________________________________│

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Сведения по состоянию на 1 января 2002 года для оценки пенсионных прав

застрахованного лица (конвертации)

┌───┬────────────────────────────────────────────────────┬───┬───────┬────┐

│ │Вид стажа │Лет│Месяцев│Дней│

├───┼────────────────────────────────────────────────────┼───┼───────┼────┤

│ 1 │Общий трудовой стаж │ │ │ │

├───┼─────────────────────────────────────────┬──────────┼───┼───────┼────┤

│ 2 │Стаж, дающий право на досрочное │ Код │Лет│Месяцев│Дней│

│ │назначение трудовой пенсии │ │ │ │ │

├───┼───┬─────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───────┼────┤

│ │2.1│Территориальные условия │ │ │ │ │

├───┼───┤ ├──────────┼───┼───────┼────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───┼─────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───────┼────┤

│ │2.2│Особые условия труда │ │ │ │ │

├───┼───┤ ├──────────┼───┼───────┼────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───┼─────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───────┼────┤

│ │2.3│Выслуга лет │ │ │ │ │

├───┼───┤ ├──────────┼───┼───────┼────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└───┴───┴─────────────────────────────────────┴──────────┴───┴───────┴────┘

Лист Сведения представлены на листах

Наименование должности Подпись Расшифровка подписи

руководителя

Дата М.П.

Со сведениями о трудовом стаже ознакомлен Подпись

застрахованного лица