Подготовлена редакция документа с изменениями, не вступившими в силу

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

СНИЛС

Степень родства

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)

1

заявитель

2

Компенсацию прошу направить

Реквизиты

Почта

адрес получателя

________________________________________________________________

Банк

данные получателя средств

________________________________________________________________

БИК или наименование банка

________________________________________________________________

корреспондентский счет

________________________________________________________________

номер счета заявителя

________________________________________________________________

Результат предоставления услуги хочу получить <*>

В бумажном виде

в многофункциональном центре

(указать адрес)

в органе, принимающем решение

В электронном виде

в личном кабинете единого портала

К заявлению прилагаю следующие документы

N п/п

Наименование документов

1

......

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на).

Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" и Федеральным законом "О персональных данных".

--------------------------------

<*> Одновременно можно выбрать как единственный способ получения результата, так и несколько - один из вариантов в бумажном виде совместно с электронным видом.

Дата

Подпись заявителя _______________