Приложение 1. Талон-уведомление

Приложение 1

к Инструкции (п. 12),

утвержденной Приказом

Госнаркоконтроля России

от 24.09.2003 N 134

┌───────────────────────────────┬────────────────────────────────┐

│ КОРЕШОК │ ОТРЫВНОЙ ЛИСТОК │

│ ТАЛОНА-УВЕДОМЛЕНИЯ │ ТАЛОНА-УВЕДОМЛЕНИЯ │

│ N │ N │

│ │ │

│Заявление о преступлении приня-│ Заявление о преступлении от │

│то от │ │

│_______________________________│________________________________│

│(фамилия и инициалы заявителя, │ (фамилия и инициалы заявителя, │

│ должностного лица, │ должностного лица, │

│ наименование организации) │ наименование организации) │

│ │Принял: │

│Зарегистрировано в Книге учета │________________________________│

│сообщений о преступлениях │________________________________│

│_______________________________│________________________________│

│ (номер и дата регистрации) │ (должность, фамилия, │

│ │ наименование органа │

│ Подпись принявшего заявление │ госнаркоконтроля, служебный │

│ │ телефон) │

│_______________________________│ │

│ │"__" час. "__" мин. │

│Подпись получившего отрывной │ │

│листок талона-уведомления │"__" ___________ 200_ г. │

│_______________________________│ │

│ │ │

│"__" час. "__" мин. │ │

│ │ │

│"__" ___________ 200_ г. │ подпись принявшего заявление │

│ │________________________________│

└───────────────────────────────┴────────────────────────────────┘