Приложение N 5. Выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей

ВЫПИСКА

ИЗ ЕДИНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕЕСТРА

ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ

________________ N ________________

(дата)

Настоящая выписка содержит сведения об индивидуальном

предпринимателе

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

┌───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │,

└───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘

(основной государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

включенные в Единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей по месту жительства данного предпринимателя, по

следующим показателям:

┌───┬────────────────────────────────────┬───────────────────────┐

│ N │ Наименование показателя │ Значение показателя │

│п/п│ │ │

└───┴────────────────────────────────────┴───────────────────────┘

Выписка составлена _______________________________________________

(полное наименование регистрирующего органа)

Должность

ответственного

лица ____________________ _____________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.