Приложение N 4. Анкета (Форма)

Место для фотографии

1.

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли

3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)

4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)

5. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

6. Выдавалось ли Вам Федеральной службой войск национальной гвардии Российской Федерации или ее территориальными органами разрешение на хранение или хранение и ношение гражданского и служебного оружия и патронов к нему.

Если да, указать кем и когда

7. Проходили ли Вы ранее обучение по программам подготовки сил обеспечения транспортной безопасности. Если да, указать где и когда (наименование образовательной организации, образовательного подразделения организации)

8. Сведения об образовании аттестуемого лица

9. Сведения о ранее выданных и аннулированных свидетельствах об аттестации на право выполнения работ, непосредственно связанных с обеспечением транспортной безопасности объектов транспортной инфраструктуры и/или транспортных средств (номер, кем и когда выдано)

10. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

_________________________________________________________________________

11. Адрес регистрации, фактического проживания, контактный номер телефона (либо иной вид связи) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

13. Дополнительные сведения (участие в деятельности общественных и других организаций, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ______________

__________________________________________________________________________

14. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в допуске к аттестации.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна) __________________________________________________________________________

15. Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" в целях предоставления государственной услуги в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" и обеспечения предоставления такой услуги.