Приложение N 5. Акт приема-передачи специальных знаков (марок) для избирательных бюллетеней для голосования на дополнительных выборах депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва по одномандатному избирательному округу (форма)

Приложение N 5

(форма)

к Порядку изготовления, доставки,

передачи и использования специальных

знаков (марок) для избирательных

бюллетеней для голосования

на дополнительных выборах депутатов

Государственной Думы Федерального

Собрания Российской Федерации

восьмого созыва по одномандатным

избирательным округам

Акт

приема-передачи специальных знаков (марок)

для избирательных бюллетеней для голосования

на дополнительных выборах депутата Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва

по одномандатному избирательному округу

________________________________________________________ N ______

(наименование одномандатного избирательного округа)

"__" __________ 20 ___ года

___________________________________________________________________________

(наименование избирательной комиссии субъекта

Российской Федерации)

передала __________________________________________________________________

(наименование территориальной избирательной комиссии)

следующее количество специальных знаков (марок) для избирательных

бюллетеней для голосования на дополнительных выборах депутата

Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации восьмого

созыва по одномандатному избирательному округу

__________________________________________________________________ N ______

(наименование одномандатного избирательного округа)

(далее - марки):

Количество пачек

Количество листов

Количество марок

Номера листов

Председатель (заместитель председателя, секретарь)

МП

(наименование избирательной комиссии субъекта Российской Федерации)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Члены комиссии с правом решающего голоса

(наименование избирательной комиссии субъекта Российской Федерации)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

МП

(должность представителя организации, оказывающей услуги по доставке)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

"__" __________ 20__ года

___________________________________________________________________________

(наименование территориальной избирательной комиссии)

получила следующее количество марок:

Количество пачек

Количество листов

Количество марок

Номера листов

Председатель (заместитель председателя, секретарь)

МП

(наименование территориальной избирательной комиссии)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Члены комиссии с правом решающего голоса

(наименование территориальной избирательной комиссии)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

МП

(должность представителя организации, оказывающей услуги по доставке)

(подпись)

(фамилия, инициалы)