Корешок N 2 к извещению о распределении жилого помещения

Корешок N 2

к извещению о распределении жилого помещения N ____

от "__" ________ 20__ г.

Я отказываюсь от предоставления распределенного жилого помещения,

указанного в извещении о распределении жилого помещения, расположенного по

адресу: __________________________________________________________________,

(указывается адрес жилого помещения)

по следующим причинам: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)

военнослужащего (гражданина, уволенного с военной службы)

"__" ________ 20__ г.