Приложение N 1. Заявка Участника о предоставлении права пользования Оборудованием путем предоставления удаленного доступа к нему по Договору с обществом с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ"

Заявка

Участника о предоставлении права пользования Оборудованием путем

предоставления удаленного доступа к нему по Договору с обществом

с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ"

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество

(при наличии) индивидуального предпринимателя), полное наименование

аккредитованного на территории Российской Федерации филиала иностранного

юридического лица в Российской Федерации, являющегося налоговым резидентом

Российской Федерации, включая наименование иностранного юридического лица)

от имени которого действует ______________________________________________,

(должность (при наличии), фамилия,

имя, отчество (при наличии)

на основании _____________________________________________________________,

просит на условиях Договора по предоставлению устройства регистрации

эмиссии участникам оборота товаров путем предоставления удаленного доступа

к нему на безвозмездной основе, заключенного с обществом с ограниченной

ответственностью "Оператор-ЦРПТ", предоставить Участнику право пользования

следующим Оборудованием путем предоставления удаленного доступа к нему:

Реквизиты Участника:

ИНН/КПП/ОГРН: ________________________________________________________.

ОГРНИП (для индивидуальных предпринимателей): ________________________.

Номер записи об аккредитации в Государственном реестре аккредитованных

филиалов, представительств иностранных юридических лиц: _______________

_______________________________________________________________________

Контактный телефон: __________________________________________________.

Адрес электронной почты: _____________________________________________.

УЧАСТНИК

_____________________/_____________/

М.П. (при наличии)

"__" _____________ 20__ г.