Постановление Правительства РФ от 09.04.2015 N 333 (ред. от 20.06.2023) "Об утверждении Правил формирования перечня специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов"

Приложение N 5. Форма заключения по результатам проведения экспертизы предложения о включении (исключении) специализированного продукта лечебного питания в перечень специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов

Приложение N 5

к Правилам формирования

перечня специализированных

продуктов лечебного питания

для детей-инвалидов

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА ЗАКЛЮЧЕНИЯ

ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

О ВКЛЮЧЕНИИ (ИСКЛЮЧЕНИИ) СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ПРОДУКТА

ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ В ПЕРЕЧЕНЬ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ

ПРОДУКТОВ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ ДЛЯ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ

В комиссию Министерства

здравоохранения Российской Федерации

по формированию перечня

специализированных продуктов

лечебного питания для детей-инвалидов

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

по результатам проведения экспертизы предложения

о включении (исключении) специализированного продукта

лечебного питания в перечень специализированных продуктов

лечебного питания для детей-инвалидов

1. Настоящее заключение касается материалов, представленных:

для включения специализированного продукта лечебного питания в

перечень специализированных продуктов лечебного питания для

детей-инвалидов;

для исключения специализированного продукта лечебного питания из

перечня специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов

(далее соответственно - специализированный продукт, перечень).

2. Информация об экспертной комиссии:

наименование экспертной организации __________________________________;

состав экспертной комиссии (фамилия, имя, отчество, должность) ________

__________________________________________________________________________;

адрес (место нахождения) экспертной организации ______________________;

телефон (факс) _______________________________________________________;

электронная почта ____________________________________________________.

3. Информация о специализированном продукте:

наименование _________________________________________________________;

предлагаемые к включению или исключению в перечень формы

зарегистрированного специализированного продукта (перечислить): __________.

4. Сроки проведения экспертизы:

с ___________________________ по ___________________________.

5. Результаты клинико-экономической оценки предложения о включении

(исключении) специализированного продукта в перечень (далее - предложение)

(в соответствии с приложением N 4 к Правилам формирования перечня

специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов,

утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 9 апреля

2015 г. N 333 "Об утверждении Правил формирования перечня

специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов"):

Результаты оценки качества исследований специализированного продукта,

представленных заявителем и (или) найденных самостоятельно экспертной

комиссией

Характеристика представленного исследования

Уровень убедительности данных

Уровень убедительности доказательств

Общая оценка исследования (баллов)

1.

2.

3.

4.

5.

и др.

Итого

среднее значение (отношение суммы оценок исследования к их количеству)

Результаты количественной оценки клинической эффективности применения

специализированного продукта в качестве диетического лечебного питания при

лечении детей-инвалидов в рамках исследований, представленных заявителем и

(или) выявленных самостоятельно экспертной комиссией

Наименование критерия оценки эффективности

Оценка степени достижения целевого результата

Достижение целевого результата (процентов)

Оценка (баллов)

целевой результат полностью достигнут (высокая эффективность)

целевой результат частично достигнут (средняя эффективность)

Итого средняя оценка эффективности (отношение суммы баллов по каждому критерию эффективности к количеству критериев)

Результаты клинико-экономической оценки предложения

Критерии оценки

Результат оценки

Процент отклонения

Оценка (баллов)

1. Представленная стоимость курса или годового лечения (диетотерапии) специализированным продуктом

выше стоимости лечения специализированным продуктом сравнения

соответствует стоимости лечения специализированным продуктом сравнения

ниже стоимости лечения специализированным продуктом сравнения

Итоговая оценка по шкале представленных затрат

2. Преимущества по клинико-экономической эффективности специализированного продукта в сравнении с продуктами сравнения (по каждому из представленных или найденных самостоятельно исследований)

применение специализированного продукта приводит к снижению общих затрат (указать отдельно прямые и непрямые затраты) на оказание медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (влияние на бюджет)

применение специализированного продукта не требует увеличения общих затрат (указать отдельно прямые и непрямые затраты) на оказание медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (влияние на бюджет)

применение специализированного продукта требует увеличения общих затрат (указать отдельно прямые и непрямые затраты) на оказание медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (влияние на бюджет)

Итоговая оценка по шкале оценки преимуществ специализированного продукта по клинико-экономической эффективности (отношение суммы баллов по каждому исследованию к количеству исследований)

Итоговая оценка клинико-экономической эффективности специализированного продукта (сумма баллов оценки представленных затрат и итоговой оценки по шкале оценки преимуществ специализированного продукта по клинико-экономической эффективности)

6. Результаты экспертизы прочих данных по предложению

Критерии оценки

Оценка (баллов)

Наличие зарегистрированных на территории государств - членов Евразийского экономического союза аналогов специализированного продукта

Наличие производства (изготовления) специализированного продукта на территории Российской Федерации

Итоговая оценка прочих данных по предложению (не менее +2) для рекомендации к включению в перечень

7. Итоговая сумма оценки предложения и выводы экспертной комиссии о

целесообразности (нецелесообразности) включения (исключения)

специализированного продукта в перечень:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Подпись и расшифровка подписи руководителя экспертной организации

(эксперта) ___________/__________________/

8. Рекомендации главного внештатного специалиста Министерства

здравоохранения Российской Федерации:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

9. Замечания главного внештатного специалиста Министерства

здравоохранения Российской Федерации:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Подпись и расшифровка подписи ___________/__________________/

Дата _______________________

___________________________________________________________________________

Количественная оценка дополнительных данных о специализированном продукте лечебного питания