Приложение N 12. Бланк обнаружения пострадавшего (Рекомендуемый образец)

Бланк обнаружения пострадавшего

Дата и время обнаружения пострадавшего: "__" ______ 20__ г. ___ ч. ___ мин.

Место обнаружения пострадавшего ___________________________________________

__________________________________________________________________________.

Состояние пострадавшего, характер травм: __________________________________

__________________________________________________________________________.

Эскиз расположения пострадавшего относительно горной выработки:

Пострадавший (не) был включен в самоспасатель (нужное подчеркнуть).

Рядом (10 - 15 м) с пострадавшим было обнаружено:

головной светильник N _________________, самоспасатель N _________________,

газоанализатор N ________________.

Другие предметы и (или) приборы ____________________________________.

Дополнительные сведения ___________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Экспресс-анализ рудничного воздуха: CO ___%, CH4 ___%, O2 ___%, T ___ °C,

__________________________________________________________________________.

На пострадавшем закреплен опознавательный жетон N ________________________.

Командир отделения _________ (______________)

Подпись Фамилия И.О.