Приложение N 1. Представление к награждению Почетной грамотой Федерального медико-биологического агентства (Форма)

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

к награждению Почетной грамотой Федерального

медико-биологического агентства

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Образование (когда, какую образовательную организацию окончил(а) _______

4. Место работы, занимаемая должность _____________________________________

5. Стаж работы: в здравоохранении _________ в системе ФМБА России _________

в данном коллективе _________

6. Трудовая деятельность в органах или организациях

7. Название награды или поощрения, дата и номер приказа ФМБА России

___________________________________________________________________________

8. Адрес места жительства, контактный номер телефона ______________________

___________________________________________________________________________

9. Номер и дата протокола собрания трудового коллектива, возбудившего

ходатайство о награждении _________________________________________________

10. Наличие неснятой или непогашенной судимости ___________________________

11. Наличие неснятого дисциплинарного взыскания ___________________________

(Оборотная сторона)

12. Характеристика (конкретные заслуги)

Кандидатура ____________________________ рекомендована собранием трудового

Фамилия Имя Отчество

(при наличии)

коллектива ________________________________________________________________

(наименование организации, дата обсуждения, N протокола)

Руководитель организации Председатель собрания

трудового коллектива

____________________________ ____________________________

(фамилия и инициалы) (фамилия и инициалы)

____________________________ ____________________________

(подпись) (подпись)

М.П. " " 20 г.