Приложение N 1. Акт совместной сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

Приложение N 1

к типовому договору на оказание

и оплату медицинской помощи

в рамках базовой программы

обязательного медицинского

страхования, утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 29 декабря 2020 г. N 1396н

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минздрава России от 18.05.2023 N 237н)

(см. текст в предыдущей редакции)

АКТ

совместной сверки расчетов по договору на оказание

и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы

обязательного медицинского страхования

от "__" __________ 20__ г. N ________________

(дата договора) (номер договора)

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд)

и _________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, функции и полномочия учредителя

в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации

или федеральной орган исполнительной власти, и включенной Федеральным

фондом в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих

деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)

(далее - Организация) произвели совместную сверку расчетов за период

с "__" ___________________ 20__ г. по "__" _____________________ 20__ г.

(дата начала периода сверки (дата окончания периода сверки

расчетов) расчетов)

по состоянию на "__" _________________________ 20__ г.

(указывается дата формирования акта)

N п/п

Наименование сверяемых данных

Данные Фонда

Данные Организации

Расхождение ("+", "-")

Результаты совместной сверки