Приложение N 3. Заявление (рекомендуемый образец)

Руководителю (начальнику)

_______________________________

(наименование органа федеральной

службы безопасности)

____________________________________

(воинское звание, фамилия и инициалы)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии со статьей 15.3 Федерального закона от 27 мая 1998 г.

N 76-ФЗ "О статусе военнослужащих" прошу рассмотреть вопрос о выплате мне

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество (при наличии) члена семьи погибшего (умершего)

военнослужащего,

___________________________________________________________________________

степень родства, фамилия, имя и отчество (при наличии) погибшего (умершего)

военнослужащего)

погибшего (умершего) __ __________ 20__ г., и членам его семьи,

проживающим совместно: ____________________________________________________

(степень родства, фамилия, имя и отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

членов семьи погибшего (умершего) военнослужащего, даты рождения детей)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

денежной компенсации за наем (поднаем) жилого помещения, расположенного по

адресу: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Договор найма (поднайма) жилого помещения заключен на период с __ _____

20__ г. по __ __________ 20 г.

В случае возникновения обстоятельств, влекущих прекращение права на

выплату денежной компенсации за наем (поднаем) жилых помещений или права на

ее выплату в повышенном размере, обязуюсь сообщить об этом в десятидневный

срок со дня возникновения таких обстоятельств.

Даю свое согласие на обработку персональных данных.

К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

____________________ _________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

__ __________20__ г.