Приложение N 2. Сведения о документах, подтверждающих факт страхового случая, наступившего до 1 марта 2023 года (Рекомендуемый образец)

Руководителю

________________________________________

(наименование организации)

________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

адрес: _________________________________

________________________________________

Сведения

о документах, подтверждающих факт страхового случая,

наступившего до 1 марта 2023 года

Отделение Фонда пенсионного и социального страхования Российской

Федерации по ______________________________________________________________

(наименование отделения СФР)

___________________________________________________________________________

на Ваш запрос _____________________________________________________________

предоставляет следующие сведения о документе, подтверждающем факт

страхового случая, наступившего до 1 марта 2023 года с

___________________________________, и информацию, имеющуюся в отделении:

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) пострадавшего)

1. ___________________________________________________________________.

(вид, дата и регистрационный номер документа,

подтверждающего наступление страхового случая)

2. ___________________________________________________________________.

(дата наступления страхового случая)

3. ___________________________________________________________________.

(наименование работодателя (страхователя, причинителя вреда)

4. ___________________________________________________________________.

(вид события (несчастный случай или

профессиональное заболевание)

5. ____________________________________________________________________

(информация о характере полученных повреждений

и (или) орган,

______________________________________________________________________.

подвергшийся повреждению, информация о тяжести

повреждения здоровья)

6. ___________________________________________________________________,

(документ об утрате профессиональной трудоспособности)

а) ___________________________________________________________________,

(орган, выдавший документ)

б) ___________________________________________________________________,

(степень утраты профессиональной трудоспособности)

в) ___________________________________________________________________,

(срок действия)

г) ___________________________________________________________________.

(сведения о нуждаемости в соответствующих видах помощи,

обеспечения или ухода)

Управляющий:

_________________________________ ___________ /___________________________/

(наименование отделения СФР) (подпись) (фамилия, имя, отчество

(при наличии)