Приложение N 15. Уведомление об отказе от смены страховщика по обязательному пенсионному страхованию (Форма)

Приложение N 15

к приказу Фонда пенсионного

и социального страхования

Российской Федерации

от 26 мая 2023 г. N 908

См. данную форму в MS-Word.

Форма

УВЕДОМЛЕНИЕ

об отказе от смены страховщика по обязательному пенсионному страхованию

	- уведомление подается застрахованным лицом лично

	- уведомление подается представителем застрахованного лица
(нужное отметить знаком X)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)


(число, месяц, год рождения)

Пол:		мужской

		женский
		(нужное отметить знаком X)

(страховой номер индивидуального лицевого счета)

Контактная информация для связи:

(почтовый и электронный адреса, номер телефона застрахованного лица)

Сведения о представителе (если уведомление подается представителем застрахованного лица):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)


(число, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица: _________________________________________________________________________,

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Документ, удостоверяющий полномочия представителя застрахованного лица: _________________________________________________________________________ (наименование, номер документа,

когда и кем выдан,
		,
(срок действия документа)
Уведомляю об отказе от смены выбранного мной страховщика по обязательному пенсионному страхованию, указанного мной в заявлении застрахованного лица о переходе (в заявлении застрахованного лица о досрочном переходе):
	- негосударственного пенсионного фонда


(наименование негосударственного пенсионного фонда)
	- Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации
(нужное отметить знаком X)

(наименование управляющей компании)

,
(наименование выбранного инвестиционного портфеля <1>)

(дата подачи заявления, регистрационный номер)


(дата подачи уведомления)									(подпись застрахованного лица/представителя)



Служебные отметки Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации	Место удостоверительной надписи

--------------------------------

<1> Обязательно для заполнения, если управляющая компания предлагает более одного инвестиционного портфеля.

Приложение N 14. Инструкция по заполнению формы уведомления застрахованного лица о замене выбранного им страховщика по обязательному пенсионному страхованию (инвестиционного портфеля (управляющей компании), указанного в заявлении застрахованного лица о переходе Приложение N 16. Инструкция по заполнению формы уведомления об отказе от смены страховщика по обязательному пенсионному страхованию