Приложение N 11. Заявление застрахованного лица о досрочном переходе из одного негосударственного пенсионного фонда в другой негосударственный пенсионный фонд (Форма)

Приложение N 11

к приказу Фонда пенсионного

и социального страхования

Российской Федерации

от 26 мая 2023 г. N 908

См. данную форму в MS-Word.

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

застрахованного лица о досрочном переходе из одного негосударственного пенсионного фонда в другой негосударственный пенсионный фонд

	- заявление подается застрахованным лицом лично

	- заявление подается представителем застрахованного лица
(нужное отметить знаком X)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)


(число, месяц, год рождения)

Пол:		мужской

		женский
		(нужное отметить знаком X)

(страховой номер индивидуального лицевого счета)

Контактная информация для связи:

(почтовый и электронный адреса и номер телефона застрахованного лица)
Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)


(число, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица: _________________________________________________________________________ (наименование, номер документа,

когда и кем выдан)
Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица:

(наименование, номер и серия документа,

когда и кем выдан,

срок действия документа)
осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через негосударственный пенсионный фонд

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
	,
сообщаю о намерении со следующего года осуществлять формирование моей накопительной пенсии через негосударственный пенсионный фонд

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

Реквизиты договора об обязательном пенсионном страховании:

(дата заключения договора)		(номер договора)

00000004.wmz

- заявление подано в связи с реорганизацией негосударственного пенсионного фонда <1>

00000005.wmz

Я уведомлен (уведомлена) об условиях досрочного перехода (в том числе об отраженной в соответствии с законодательством Российской Федерации в специальной части моего индивидуального лицевого счета сумме дохода от инвестирования средств пенсионных накоплений, не подлежащего передаче в случае удовлетворения моего заявления о досрочном переходе, или сумме убытка, не подлежащего гарантийному восполнению в случае удовлетворения моего заявления о досрочном переходе) <2>

__________________________________________

(подпись застрахованного лица/представителя)


(дата подачи заявления)									(подпись застрахованного лица/представителя)



Служебные отметки Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации	Место удостоверительной надписи

--------------------------------

<1> Заполняется в случае реализации застрахованным лицом права на переход из реорганизуемого негосударственного пенсионного фонда в другой негосударственный пенсионный фонд в соответствии с пунктом 17 статьи 33 Федерального закона от 7 мая 1998 г. N 75-ФЗ "О негосударственных пенсионных фондах" (далее - Федеральный закон N 75-ФЗ).

<2> Данное поле обязательно для заполнения, за исключением случаев подачи заявления в соответствии с пунктом 18 статьи 33 Федерального закона N 75-ФЗ.

Приложение N 10. Инструкция по заполнению формы заявления о переходе из одного негосударственного пенсионного фонда в другой негосударственный пенсионный фонд Приложение N 12. Инструкция по заполнению формы заявления застрахованного лица о досрочном переходе из одного негосударственного пенсионного фонда в другой негосударственный пенсионный фонд