Приложение

к заявлению кредитной организации

о проведении списания

реструктурированной задолженности

перед федеральным бюджетом

по пеням и штрафам

в связи с досрочным погашением

реструктурированной задолженности

в федеральный бюджет

по налогам и сборам

(в рублях)

┌────────────────┬───────────────────────┬──────────────────────┬───────────────────────────┐

│ Структурные │ Сумма задолженности │ Погашено │ Остаток непогашенной │

│ подразделения │ в федеральный бюджет, │ реструктурированной │ реструктурированной │

│ кредитной │ принятая к │ задолженности │задолженности в федеральный│

│ организации │ реструктуризации │ в федеральный бюджет │ бюджет по состоянию │

│на дату перехода│ на дату │ в соответствии с │ на дату подачи заявления │

│ под управление │перехода под управление│платежными документами│ │

│ Агентства │ Агентства │ по состоянию на дату │ │

│ │ │ подачи заявления │ │

│ ├────────┬────┬─────────┼────────┬────┬────────┼────────────┬─────┬────────┤

│ │ по │ по │ по │ по │ по │ по │ по │ по │ по │

│ │налогам │пени│ штрафам │налогам │пени│штрафам │ налогам │пени │штрафам │

│ │и сборам│ │ │и сборам│ │ │ и сборам │ │ │

├────────────────┼────────┼────┼─────────┼────────┼────┼────────┼────────────┼─────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │

│ВСЕГО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│по кредитной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│организации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│в том числе │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ Филиал.......│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ (адрес) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ Филиал.......│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ (адрес) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│и т.д. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────────────┴────────┴────┴─────────┴────────┴────┴────────┴────────────┴─────┴────────┘

Руководители организации _________________________________________

п/п Ф.И.О. дата

М.П.