5.2. Диспансерное наблюдение

- Рекомендовано всем пациентам с ГФФ проведение общего (клинического) анализа крови развернутого с целью контроля на фоне терапии асфотазой альфа [18].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

Комментарий: кратность исследования определяется индивидуально, в среднем, 1 раз в год. Пациентам, получающим асфотазу альфа - согласно схеме (Приложение А3.4)

- Рекомендовано всем пациентам с ГФФ определение активности щелочной фосфатазы в крови как основного диагностического биохимического маркера с целью оценки эффективности терапии [20].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

Комментарий: исследование проводится двукратно с интервалом 1 неделя при постановке диагноза и далее 1 раз в 6 месяцев планово, в случае начала ферментной заместительной терапии - каждые 3 месяца (Приложение А3.4).

- Рекомендовано исследование уровня общего и ионизированного кальция в крови всем пациентам с ГФФ с целью оценки кальциевого обмена [18].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

Комментарии: кратность исследования определяется индивидуально, в среднем, 1 раз в 6 месяцев.

- Рекомендовано исследование уровня неорганического фосфора в крови, Исследование уровня 25-OH витамина Д в крови, паратиреоидного гормона в крови всем пациентам с ГФФ для оценки кальций-фосфорного обмена. [20, 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

Комментарии: кратность исследования определяется индивидуально, в среднем, 1 раз в 6 месяцев (Приложение А3.4).

- Рекомендовано исследование уровня креатинина в крови, Исследование уровня мочевины в крови (всем пациентам с клиническими признаками ГФФ с целью оценки функции почек), соотношения кальций/креатинин (всем пациентам с клиническими признаками ГФФ с целью своевременной диагностики нефрокальциноза), определение скорости клубочковой фильтрации (взрослым пациентам с ГФФ с целью оценки функции почек) [18].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

Комментарии: частота определяется индивидуально. Пациентам, получающим асфотазу альфа - по схеме (Приложение А3.4)

- Рекомендовано определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, Определение активности аланинаминотрансферазы в крови, Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови всем пациентам с клиническими признаками ГФФ [18].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

Комментарии: исследование проводится всем пациентам при диагностике, далее - при диспансерном наблюдении - пациентам, получающим асфотазу альфа.

- Рекомендовано исследование уровня кальция в моче всем пациентам с ГФФ с целью исключения гиперкальциурии [18].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

Комментарии: кратность исследования определяется индивидуально, в среднем, 1 раз в 6 месяцев (обязательно при наличии гиперкальциемии и/или признаков нефрокальциноза). Получающим асфотазу альфа - по схеме (Приложение А3.4).

- Рекомендована всем пациентам с ГФФ рентгенография пораженной части костного скелета (рентгенографии черепа, грудной клетки, длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей, включая кости кисти, коленный сустав, лучезапястный сустав и др.) с целью всесторонней оценки состояния костной ткани [20].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

Комментарии: Характерные рентгенографические изменения костной ткани включают деформации и укорочение трубчатых костей, остеохондральные выросты длинных трубчатых костей - шпоры Боудлера. Можно выявить расширение зон роста, неравномерность зоны временной кальцификации и расширение метафизов с чередованием участков остеопороза и остеосклероза. Так называемые "языки пламени" или просветления, которые проецируются от зон роста в диафизы, отличают гипофосфатазию от рахита и/или метафизарной остеодисплазии. Костный возраст, как правило, отстает от паспортного. При исследовании черепа выявляют гипоминерализацию костной ткани (мембранозный череп), краниосиностозы и симптом "пальцевых вдавлений" - характерный признак, наблюдаемый на рентгенограммах при повышении внутричерепного давления. У взрослых пациентов могут выявляться хондрокальциноз, псевдопереломы и псевдоподагра. Кратность исследований определяется индивидуально, в среднем, 1 раз в год (Приложение А3.4).

- Рекомендовано проведение рентгеноденситометрии для оценки минеральной плотности костной ткани всем пациентам с ГФФ с 5-ти летнего возраста [20].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

Комментарий: кратность исследования определяется индивидуально. Получающим асфотазу альфа - (Приложение А3.4).

- Рекомендовано проведение ультразвукового исследования почек всем пациентам с ГФФ с целью выявления нефрокальциноза [18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

Комментарий: кратность исследования определяется индивидуально, в среднем, 1 раз в год.

- Рекомендована электроэнцефалография пациентам с ГФФ при наличии неврологической симптоматики с целью выявления эпилептической активности [27, 28]

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

Комментарии: проводятся в т.ч., амплитудно-интегрированная электроэнцефалография, энцефалография с видеомониторингом

Кратность исследования определяется индивидуально не реже 1 раза в год.

- Рекомендована нейросонография и/или компьютерная томография и/или магнитно-резонансная томография головного мозга при наличии у пациента с ГФФ краниосиностоза, неврологической симптоматики с целью диагностики патологии черепных швов, прогрессирующих изменений белого вещества мозга [11, 28, 30, 32].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

Комментарий: при возникновении подозрений на наличие у пациента повышенного внутричерепного давления целесообразны выполнение любого доступного метода нейровизуализации, а также консультация врача-нейрохирурга. До настоящего момента "золотым стандартом" в диагностике поражений черепных швов является компьютерная томография. Она позволяет не только точно верифицировать пораженный шов, но и оценить другие признаки формирующейся краниоцеребральной диспропорции (истончение костей черепа, рисунок "пальцевых вдавлений"). Информативным при выполнении компьютерной томографии является выявление кальцификации участков твердой мозговой оболочки, что также патогномонично для ГФФ. Существенным минусом рентгенологических методов диагностики является лучевая нагрузка. С целью ее уменьшения пациентам раннего возраста возможно выполнение нейросонографии с визуализацией черепных швов и определением диастаза между костями черепа. При невозможности визуализации черепного шва либо выявлении значительной асимметрии между парными швами рекомендована консультация нейрохирурга. Наименее информативным при КС методом нейровизуализации является магнитно-резонансная томография, которая не позволяет выявить пораженный шов, но с помощью которой можно оценить положение миндаликов мозжечка относительно большого затылочного отверстия, сопутствующие нарушения ликвородинамики, деформацию ликворосодержащих пространств (желудочки мозга, цистерны основания черепа и субарахноидальные пространства). Немаловажным критерием оценки клинического состояния пациента является нейроофтальмологический статус - выявление отека диска зрительного нерва. Кратность исследования определяется индивидуально не реже 1 раза в 24 месяца, наркоз - по показаниям.

- Рекомендовано определение функции внешнего дыхания (Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков, при необходимости - Исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов) пациентам с ГФФ старше 5 лет при отсутствии противопоказаний с целью оценки функции дыхательной системы [20, 33, 34]

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

Комментарии: исследование следует проводить в зависимости от показаний, в среднем, 1 раз в год. Возможно проведение пульсоксиметрии.

- Рекомендовано всем пациентам с ГФФ при стоматологическом обследовании проведение конусно-лучевой томографии или панорамной томографии челюстей (Компьютерная томография челюстно-лицевой области, Панорамная рентгенография верхней челюсти, Панорамная рентгенография нижней челюсти, Ортопантомография, Спиральная компьютерная ортопантомография) для оценки минеральной плотности и снижения уровня альвеолярной кости [20]

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

Комментарий: кратность исследований определяется индивидуально, в среднем, 1 раз в год.

- Рекомендовано детям грудного возраста с ГФФ, не отвечающим на ферментную заместительную терапию в течение 3 - 6 месяцев (или у детей старше 6 - 9 месяцев) или у детей с рецидивом жалоб/сниженной минерализацией костей дополнительное проведение рентгенографии пораженной части скелета, и лабораторных исследований (определение активности щелочной фосфатазы в крови, уровень пиридоксаль-5-фосфата в крови, исследование уровня паратиреоидного гормона в крови, исследование уровня общего и ионизированного кальция в крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови, исследование уровня 25-OH витамина Д в крови, исследования уровня магния в крови, отношение кальция/креатинина в моче) [18].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

- Рекомендовано ведение пациентов с ГФФ мультидисциплинарной командой специалистов с целью оказания качественной медицинской помощи [20]

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

Комментарий: ввиду того, что заболевание характеризуется поражением многих органов и систем, требует комплексной терапии, что диктует необходимость совместного ведения пациента специалистами разных профилей, показаны первичные и повторные консультации врача-генетика, врача-невролога, врача-нейрохирурга, врача-эндокринолога, врача-детского эндокринолога, врача-травматолога-ортопеда, врача-стоматолога, врача-нефролога, врача-пульмонолога, врача-оториноларинголога/врача-сурдолога-оториноларинголога, врача-офтальмолога, врача-педиатра/врача-неонатолога/врача-терапевта/врача общей практики (семейного врача), врача по медицинской реабилитации/врача физической и реабилитационной медицины, а также врачей других специальностей пациентам с ГФФ, имеющим нарушения функций соответствующих органов и систем. Кратность консультаций определяется индивидуально с учетом возраста и тяжести заболевания.

Примечание: врач общей практики (семейный врач) в отношении пациентов детского возраста должен лишь на первичном этапе осуществить маршрутизацию (направление) к врачу-педиатру; осуществлять оказание медицинской помощи детям в амбулаторных условиях по острым заболеваниям"/"оказание медицинской помощи детям в амбулаторных условиях по острым заболеваниям, диспансерное наблюдение за детьми 1 года жизни и детьми с хроническими заболеваниями"; при возникновении потребности - оказать медицинскую помощь в неотложной и экстренной формах в условиях отсутствия врача-педиатра в первичном звене (на этапе первичной медико-санитарной медицинской помощи)

- Рекомендовано всем пациентам с ГФФ проведение 6-минутного теста ходьбы с целью оценки двигательной активности [20].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

Комментарий: кратность исследования определяется индивидуально, в среднем, не реже 1 раза в год. Правила проведения теста см. в Приложении А3.4

- Рекомендован пациентам с ГФФ с проявлениями гастроэнтерологических нарушений мониторинг гастроэзофагеального рефлюкса с целью профилактики аспирационной пневмонии [18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

Комментарии: проводится в соответствии с клиническими рекомендациями по гастроэзофагеальной рефлюксной болезни