2.3. Лабораторные диагностические исследования

В лабораторной диагностике используют определение активности ЩФ и показателей кальций-фосфорного обмена (кальций, фосфор, витамин D, паратиреоидный гормон)

- Рекомендовано всем пациентам при подозрении на ГФФ проведение общего (клинического) анализа крови развернутого с целью оценки формулы крови исходно и в дальнейшем в динамике на фоне терапии асфотазой альфа [18].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

- Рекомендовано всем пациентам при подозрении на ГФФ определение активности щелочной фосфатазы в крови как основного диагностического биохимического маркера двукратно с интервалом 1 неделя [20].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

Комментарий: Определение активности щелочной фосфатазы в крови проводится стандартными методами. При ГФФ выявляют снижение активности щелочной фосфатазы ниже нижней границы нормы, при этом интерпретация результатов обязательно должна проводиться с учетом возраста и пола пациента, а также используемого реактива и его референсных значений [21].

Кроме того, важно исключить другие факторы, способные модулировать активность ЩФ, как в сторону снижения (гипотиреоз, интоксикация витамином D, нарушения правил забора образцов крови и др.), так и повышения (рахит, гиперпаратиреоз, болезнь Педжета, заболевания желчевыводящих путей и др.) [1].

Врач должен убедиться в корректности предоставляемых лабораторией результатов измерения активности фермента [22].

- Рекомендовано всем пациентам с низким уровнем активности ЩФ проведение молекулярно-генетической диагностики (определение мутаций в гене ALPL) с целью верификации диагноза [20]

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

Комментарии: Молекулярно-генетическая диагностика помогает верифицировать диагноз, однако стандартные методы генетической диагностики имеют ограничения и у 10% пациентов с гипофосфатазией мутации не выявляют [4]. Частых мутаций для гена ALPL не описано, поэтому необходимо проведение полного анализа гена ALPL методом прямого секвенирования. На сегодняшний день обнаружено и описано более 400 мутаций, в основном миссенс-варианты (74%) [23], ведущих к дебюту заболевания в разном возрасте и с разной степенью тяжести. Также в гене описаны крупные делеции и инсерции детекцию которых проводят с помощью MLPA (мультиплексная лигазная реакция).

Заболевание может передаваться по аутосомно-доминантному или рецессивному типу. Более тяжелые клинические фенотипы (перинатальный летальный/младенческий) наследуются по аутосомно-рецессивному типу, более легкие формы могут быть вызваны доминантно-негативным эффектом (ДНЭ). Мутации, вызывающие ДНЭ, локализованы в трех доменах: области связывания гомодимера, активном сайте и краун-домене. Следовательно, мутация, расположенная за пределами этих доменов, не проявляет ДНЭ [24]. Часто встречающийся вариант c.571G > A (p.Glu191Lys) является функциональным полиморфизмом, исследования in vitro показали остаточную активность фермента 68% и отсутствие ДНЭ [25]. Необходимо отметить также и высокую вариабельность фенотипических проявлений заболевания (аллельную гетерогенность), т.е. одни и те же мутации в гене ALPL могут иметь различные фенотипические проявления у разных носителей, даже внутри одной семьи [25]. На сегодняшний день нет убедительных данных, позволяющих провести жесткую корреляцию между мутациями и тяжестью заболевания. Обширная фенотипическая изменчивость описана для носителей с одинаковыми генотипами, поэтому выраженность эффекта мутаций необходимо рассматривать в совокупности с различными дополнительными факторами - эпигенетическими и факторами внешней среды [26]. Таким образом, постановка диагноза не может основываться исключительно на анализе мутаций гена ALPL, необходима комплексная оценка клинических и лабораторно-инструментальных данных.

Наличие одной мутации в гене не является строгим основание для подтверждения или исключения диагноза. Если мутация выявлена в гетерозиготном состоянии необходимо принимать во внимание тип мутации и ее влияние на функцию белка.

- Рекомендовано исследование уровня общего и ионизированного кальция в крови всем пациентам с подозрением на ГФФ с целью оценки кальциевого обмена [18].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

- Рекомендовано исследование уровня неорганического фосфора в крови, исследование уровня 25-OH витамина Д в крови, исследование уровня паратиреоидного гормона в крови всем пациентам с подозрением на ГФФ для оценки кальций-фосфорного обмена. [18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

- Рекомендовано Исследование уровня креатинина в крови, Исследование уровня мочевины в крови (всем пациентам с клиническими признаками ГФФ с целью оценки функции почек), соотношения кальций/креатинин (всем пациентам с клиническими признаками ГФФ с целью своевременной диагностики нефрокальциноза), определение скорости клубочковой фильтрации (взрослым пациентам с ГФФ с целью оценки функции почек) [18].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

- Рекомендовано определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, Определение активности аланинаминотрансферазы в крови, Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови всем пациентам с клиническими признаками ГФФ с целью оценки состояния печени исходно и в дальнейшем на фоне терапии асфотазой альфа [18].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

Комментарии: исследование проводится всем пациентам при диагностике, далее - при диспансерном наблюдении - пациентам, получающим асфотазу альфа.

- Рекомендовано исследование уровня кальция в моче всем пациентам с подозрением на ГФФ с целью исключения гиперкальциурии [18].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

Комментарии: исследование обязательно при наличии гиперкальциемии и/или признаков нефрокальциноза.

- Рекомендовано проведение исследования пациентам с подозрением на ГФФ Фосфоэтаноламина (ФЭА) мочи (Исследование аминокислот и метаболитов в моче, Комплексное определение концентрации на аминокислоты, Комплексное определение концентрации на аминокислоты методом высокой эффективной жидкостной хроматографии) с диагностической целью [18, 20]

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5