Приложение N 3. Справка о выявлении недоимки у страхователя (Форма)

Приложение N 3

к приказу Фонда пенсионного

и социального страхования

Российской Федерации

от 6 июня 2023 г. N 1000

Форма

Место штампа территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации

Справка

о выявлении недоимки у страхователя

от			N
	(дата)

территориальным органом Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации _____________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

в результате проверки сведений о начисленных страховых взносах на

обязательное социальное страхование от несчастных случаев на

производстве и профессиональных заболеваний за период с _________

(дата)

по __________ выявлено у страхователя

(дата)

(полное и сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения),

фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в территориальном органе Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации		,
ИНН		,
КПП		,
Адрес в пределах места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		,
наличие недоимки в размере:

N п/п	Установленный законодательством Российской Федерации срок уплаты страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний	Сумма недоимки по страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
1	2	3


	Итого:


(должность уполномоченного лица территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, наименование структурного подразделения)		(подпись)		фамилия, имя, отчество (при наличии)