Сведения о налогоплательщике

ИНН __________________________________________________________________________

Фамилия __________________________________________________________________________

Имя __________________________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________________________

Вид документа, удостоверяющего личность ___________________________________________

___________________________________________________________________________________

Код Серия,

документа <*> _____________ Номер _________________________________________________

Дата выдачи Дата ┌─┐ ┌─┐ (нужное

документа ____________ рождения ____________ Пол: мужской │ │ женский │ │ отметить

(цифрами день, (цифрами день, └─┘ └─┘ знаком X)

месяц, год) месяц, год)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Адрес места жительства в стране, │

│резидентом которой является налогоплательщик ________________________________________│

│_____________________________________________________________________________________│

│_____________________________________________________________________________________│

│_____________________________________________________________________________________│

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Адрес места жительства или ведения

деятельности в Российской Федерации: Почтовый индекс ______ Код региона <*> ______

Район _____________________________________________________________________________

Город _____________________________________________________________________________

Населенный пункт (село, поселок и т.п.) ___________________________________________

Улица (проспект, переулок и т.п.) _________________________________________________

Номер дома ______ Номер корпуса (строения, владения) ___________ Номер квартиры ___

Номер контактного телефона

домашний: код ______ т. ____________ служебный: код ______ т. _____________________

Заполняется налогоплательщиком

┌───────────────────────────────────────┐

с приложением │Заполняется налоговым органом │

Декларация подтверждающих │ │

представлена документов или │Декларация ┌──────────────┐ │

на ______ листах их копий на _____ листах │зарегистрирована │ │ │

│ за N └──────────────┘ │

┌─┐ через ┌─┐ по ┌─┐ в ┌─┐ │ с приложением │

лично │ │ дове- │ │ поч- │ │ элект- │ │ │Декларация подтверждающих │

└─┘ ренное └─┘ те └─┘ ронной └─┘ │получена документов или │

лицо форме │на ____ листах их копий на ____ листах │

│ │

(нужное отметить знаком Х) │Дата представления ┌────────────────┐│

│декларации │ ││

Правильность сведений, указанных мною в │_______________ └────────────────┘│

декларации, подтверждаю: _________________│(цифрами день, (подпись работника│

(цифрами день, │ месяц, год) налогового органа)│

месяц, год) │ │

│Камеральная проверка ┌────────────────┐│

┌────────────────────────────────────────┐│проведена: │ ││

│ ││________________ └────────────────┘│

└────────────────────────────────────────┘│(цифрами день, (подпись работника│

(подпись налогоплательщика) │ месяц, год) налогового органа)│

└───────────────────────────────────────┘