Документ не применяется. Подробнее см. Справку
Приказ МНС РФ от 16.10.2003 N БГ-3-04/540 "Об утверждении форм деклараций по налогу на доходы физических лиц и инструкции по их заполнению" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 18.11.2003 N 5240)

1. Расчет суммы дивидендов и налога

ИНН источника выплаты _____________________/_______________________________________________

Наименование источника выплаты ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Сумма дивидендов __________ руб. __ коп. Облагаемая сумма дивидендов _________ руб. __ коп.

Сумма налога к уплате _____________ руб. Сумма налога удержанная _____________________ руб.

-----------------------------------------------------------------------------------------------

ИНН источника выплаты _____________________/_______________________________________________

Наименование источника выплаты ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Сумма дивидендов __________ руб. __ коп. Облагаемая сумма дивидендов _________ руб. __ коп.

Сумма налога к уплате _____________ руб. Сумма налога удержанная _____________________ руб.

-----------------------------------------------------------------------------------------------

ИНН источника выплаты _____________________/_______________________________________________

Наименование источника выплаты ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Сумма дивидендов __________ руб. __ коп. Облагаемая сумма дивидендов _________ руб. __ коп.

Сумма налога к уплате _____________ руб. Сумма налога удержанная _____________________ руб.

-----------------------------------------------------------------------------------------------

ИНН источника выплаты _____________________/_______________________________________________

Наименование источника выплаты ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Сумма дивидендов __________ руб. __ коп. Облагаемая сумма дивидендов _________ руб. __ коп.

Сумма налога к уплате _____________ руб. Сумма налога удержанная _____________________ руб.

-----------------------------------------------------------------------------------------------

Итого по пункту 1:

1.1. Общая сумма 1.2. Облагаемая сумма

дивидендов ______________________ руб. __ коп. дивидендов ____________________ руб. __ коп.

1.3. Сумма налога к уплате ______________ руб. 1.4. Сумма налога удержанная __________ руб.

-----------------------------------------------------------------------------------------------

Правильность сведений, ┌──────────────────┐ При недостатке

указанных мною на данной│ │ места используются

странице декларации, │ │ дополнительные листы.

подтверждаю │ (подпись │ При этом итоговые

│налогоплательщика)│ поля заполняются на

└──────────────────┘ последнем из них.

Приложение И. Расчет налоговой базы с доходов, полученных в виде дивидендов, облагаемых по ставке 6% Приложение И "Расчет налоговой базы с доходов, полученных в виде дивидендов, облагаемых по ставке 6%"