Документ не применяется. Подробнее см. Справку
Приказ МНС РФ от 16.10.2003 N БГ-3-04/540 "Об утверждении форм деклараций по налогу на доходы физических лиц и инструкции по их заполнению" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 18.11.2003 N 5240)

1. Расчет суммы дохода и налога

ИНН источника выплаты _____________________/__________________________________________________

Наименование источника выплаты _______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Код дохода <*> Сумма дохода Код вычета <**> Сумма вычета Сумма облагаемого дохода

______________ ______ руб. __ коп. ______________ ______ руб. __ коп. ___________ руб. __ коп.

Сумма налога к уплате ______________________ руб. Сумма удержанного налога ______________ руб.

--------------------------------------------------------------------------------------------------

ИНН источника выплаты _____________________/__________________________________________________

Наименование источника выплаты _______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Код дохода <*> Сумма дохода Код вычета <**> Сумма вычета Сумма облагаемого дохода

______________ ______ руб. __ коп. ______________ ______ руб. __ коп. ___________ руб. __ коп.

Сумма налога к уплате ______________________ руб. Сумма удержанного налога ______________ руб.

--------------------------------------------------------------------------------------------------

ИНН источника выплаты _____________________/__________________________________________________

Наименование источника выплаты _______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Код дохода <*> Сумма дохода Код вычета <**> Сумма вычета Сумма облагаемого дохода

______________ ______ руб. __ коп. ______________ ______ руб. __ коп. ___________ руб. __ коп.

Сумма налога к уплате ______________________ руб. Сумма удержанного налога ______________ руб.

--------------------------------------------------------------------------------------------------

Итого:

1.1. Сумма дохода 1.2. Сумма вычета 1.3. Общая сумма облагаемого дохода

______________ руб. __ коп. _______________ руб. __ коп. ______________________ руб. __ коп.

1.4. Сумма налога к уплате 1.5. Сумма удержанного налога

______________________ руб. _______________________ руб.

--------------------------------------------------------------------------------------------------

Правильность сведений, ┌──────────────────┐ При недостатке

указанных мною на данной│ │ места используются

странице декларации, │ │ дополнительные листы.

подтверждаю │ (подпись │ При этом итоговые

│налогоплательщика)│ поля заполняются на

└──────────────────┘ последнем из них.

--------------------------------

<*> Значение выбирается из таблицы, приведенной на обороте листа.

<**> Вычет в размере 2000 руб. применяется только для дохода в виде сумм выигрышей и призов в целях рекламы.

Приложение З. Расчет налоговой базы, облагаемой по ставке 35% Приложение З "Расчет налоговой базы, облагаемой по ставке 35%"