Приложение N 5. Решение о возврате суммы излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации (Форма)

Приложение N 5

к приказу Фонда пенсионного

и социального страхования

Российской Федерации

от 7 июня 2023 г. N 1027

Форма

Место штампа территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации

Решение

о возврате суммы излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации

от

В соответствии
	(со статьей 26.12/статьей 26.13 - указать нужную)
Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (далее - Федеральный закон от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ)

(должность уполномоченного лица территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, наименование структурного подразделения)

(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

	РЕШИЛ:
1. Произвести возврат сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов, пеней и штрафов в размере ____________ руб. __ коп. на основании:
	заявления страхователя от "__" ________ 20__ г. N _______		(нужное отметить знаком V")
	решения суда от "__" ________ 20__ г. N _______
	акта совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам от "__" ________ 20__ г.
2. Отказать в проведении возврата сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов, пеней, штрафов (нужное подчеркнуть) в размере ________ руб. __ коп. на основании:
	несоблюдения срока, предусмотренного частью 13 статьи 26.12 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ		(нужное отметить знаком "V")
	несоблюдения срока, предусмотренного частью 5 статьи 26.13 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ
	прочее
		(указать основание)


(полное наименование организации (обособленного подразделения),
	,
фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в территориальном органе Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации		,
ИНН		,
КПП		,
ОКТМО		,
Адрес в пределах места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица


в следующих размерах:

Наименование показателя	Сумма (в рублях и копейках)
Страховые взносы
Пени
Штрафы
Проценты на сумму излишне взысканных страховых взносов

Суммы излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов подлежат возврату путем перечисления денежных средств на счет страхователя: N _____________________________________ в банке (иной кредитной организации)

(полное наименование банка (иной кредитной организации)
ИНН ______________ КПП ______________ корреспондентский счет ______________ БИК ______________ ОКТМО _______________________________________________
N лицевого счета
	(заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства)


(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Место печати территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации