Приложение 5. Извещение о дорожно-транспортном происшествии (форма)

Извещение о дорожно-транспортном происшествии

Составляется водителями ТС. Содержит данные

об обстоятельствах ДТП, его участниках.

1. Место ДТП ______________________________________________________________

(республика, край, область, район, населенный

пункт, улица, дом)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐

2. Дата ДТП │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ │ │ │:│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘

день, месяц, год часы, минуты

3. Свидетели ДТП: _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (здесь и далее отчество

указывается при наличии), адрес места жительства)

───────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────

Транспортное средство "A" <*> │"A" 11. Обстоятельства ДТП (нужное отметить) "B"│

4. Марка, модель ТС _______________________│┌─┐ ┌─┐│Транспортное средство "B" <**>

___________________________________________││ │ 1 ТС находилось на стоянке, парковке, 1 │ ││4. Марка, модель ТС _________________________

Идентификационный номер (VIN) ТС │└─┘ обочине и т.п. в неподвижном состоянии └─┘│_____________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │┌─┐ ┌─┐│Идентификационный номер (VIN) ТС

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ 2 Двигался на стоянке 2 │ ││┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │└─┘ └─┘││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

Государственный регистрационный знак ТС │┌─┐ ┌─┐│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││ │ 3 Выезжал со стоянки, с места 3 │ ││Государственный регистрационный знак ТС

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─┘ парковки, остановки, со двора, └─┘│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ второстепенной дороги ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │

Свидетельство о регистрации ТС │┌─┐ ┌─┐│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││ │ 4 Заезжал на стоянку, парковку, 4 │ ││Свидетельство о регистрации ТС

│ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │└─┘ во двор, на второстепенную дорогу └─┘│┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │┌─┐ ┌─┐││ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │

серия номер ││ │ 5 Двигался прямо (не маневрировал) 5 │ ││└─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

5. Собственник ТС _________________________│└─┘ └─┘│ серия номер

(фамилия, имя, отчество │┌─┐ ┌─┐│5. Собственник ТС ___________________________

___________________________________________││ │ 6 Двигался на перекрестке 6 │ ││ (фамилия, имя, отчество

(полное наименование юридического лица) │└─┘ └─┘│_____________________________________________

Адрес _____________________________________│┌─┐ ┌─┐│ (полное наименование юридического лица)

___________________________________________││ │ 7 Заезжал на перекресток 7 │ ││Адрес _______________________________________

6. Водитель ТС ____________________________│└─┘ с круговым движением └─┘│_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество) │┌─┐ ┌─┐│6. Водитель ТС ______________________________

___________________________________________││ │ 8 Двигался по перекрестку с 8 │ ││ (фамилия, имя, отчество)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│└─┘ круговым движением └─┘│_____________________________________________

Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││┌─┐ ┌─┐│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘││ │ 9 Столкнулся с ТС, двигавшимся в том 9 │ ││Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

день, месяц, год │└─┘ же направлении по той же полосе └─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Адрес _____________________________________│┌─┐ ┌─┐│ день, месяц, год

___________________________________________││ │ 10 Столкнулся с ТС, двигавшимся в 10 │ ││Адрес _______________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│└─┘ том же направлении по другой └─┘│_____________________________________________

Телефон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ полосе (в другом ряду) │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│┌─┐ ┌─┐│Телефон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

Водительское удостоверение ││ │ 11 Менял полосу 11 │ ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │└─┘ (перестраивался в другой ряд) └─┘│Водительское удостоверение

│ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │┌─┐ ┌─┐│┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │ 12 Обгонял 12 │ │││ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │

серия номер │└─┘ └─┘│└─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│┌─┐ ┌─┐│ серия номер

Категория │ │ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │││ │ 13 Поворачивал направо 13 │ ││ ┌─────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│└─┘ └─┘│Категория │ │ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

дата выдачи │┌─┐ ┌─┐│ └─────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Документ на право владения, пользования, ││ │ 14 Поворачивал налево 14 │ ││ дата выдачи

распоряжения ТС │└─┘ └─┘│

___________________________________________│┌─┐ ┌─┐│Документ на право владения, пользования,

(доверенность, договор аренды, путевой ││ │ 15 Совершал разворот 15 │ ││распоряжения ТС

лист и т.п.) │└─┘ └─┘│____________________________________________

7. Страховщик │┌─┐ ┌─┐│ (доверенность, договор аренды, путевой

___________________________________________││ │ 16 Двигался задним ходом 16 │ ││ лист и т.п.)

(наименование страховщика, │└─┘ └─┘│7. Страховщик

застраховавшего ответственность) │┌─┐ ┌─┐│_____________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││ │ 17 Выехал на сторону дороги, 17 │ ││ (наименование страховщика,

Страховой │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─┘ предназначенную для встречного └─┘│ застраховавшего ответственность)

полис └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ движения │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

номер │┌─┐ ┌─┐│Страховой полис │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐││ │ 18 Второе ТС находилось слева 18 │ ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Действителен до │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││└─┘ от меня └─┘│ номер

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│┌─┐ ┌─┐│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

день, месяц, год ││ │ 19 Не выполнил требование знака 19 │ ││Действителен до │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

┌─┐ ┌─┐ │└─┘ приоритета └─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

ТС застраховано от ущерба │ │ Нет │ │ Да │┌─┐ ┌─┐│ день, месяц, год

└─┘ └─┘ ││ │ 20 Совершил наезд (на неподвижное 20 │ ││ ┌─┐ ┌─┐

8. Место первоначального удара │└─┘ ТС, препятствие, пешехода и т.п.) └─┘│ТС застраховано от ущерба │ │ Нет │ │ Да

Указать стрелкой (->) │┌─┐ ┌─┐│ └─┘ └─┘

││ │ 21 Остановился (стоял) на 21 │ ││8. Место первоначального удара

Рисунок (не приводится) │└─┘ запрещающий сигнал светофора └─┘│ Указать стрелкой (->)

│┌─┐ │

││ │ 22 Иное (для водителя ТС "A"): │ Рисунок (не приводится)

│└─┘ __________________________ │

│ ┌─┐│

│ Иное (для водителя ТС "B"): 22 │ ││

│ __________________________ └─┘│

│┌───┐ ┌───┐│

││ │ Указать количество отмеченных │ ││

│└───┘ клеток └───┘│

│12. Схема ДТП │

┌────┴────────────────────────────────────────────────┴────┐

│ │

│ │

│ │

9. Характер и перечень видимых ├──────────────────────────────────────────────────────────┤ 9. Характер и перечень видимых

поврежденных деталей и элементов │1. План (схема) дороги - с указанием названий улиц. │ поврежденных деталей и элементов

______________________________________│2. Направление движения ТС "A" и "B". 3. Расположение │________________________________________

______________________________________│ТС "A" и "B" в момент столкновения. 4. Конечное положение │________________________________________

______________________________________│ТС "A" и "B". 5. Дорожные знаки, указатели, светофоры, │________________________________________

______________________________________│дорожная разметка. │________________________________________

______________________________________└────┬────────────────────────────────────────────────┬────┘________________________________________

______________________________________ │13. Подписи водителей, удостоверяющие │ ________________________________________

10. Замечания _____________________________│┌─┐ │ 10. Замечания ______________________________

___________________________________________││ │ отсутствие разногласий │ ____________________________________________

│└─┘ │

│┌─┐ │

││ │ наличие разногласий │

│└─┘ │

│(указываются в п. 18 оборотной стороны │

│ Извещения) │

│Водитель ТС "A" Водитель ТС "B" │

│ │

Подпись водителя ТС "A" <*> │____________________ ____________________│Подпись водителя ТС "B" <**>

___________________________________________│ (подпись) (подпись) │_____________________________________________

<*> Составляется водителем транспортного │Заполняется в случае оформления ДТП без участия │<**> Составляется водителем транспортного

средства "A" в отношении своего ТС. │ сотрудников ГИБДД <***>. Ничего не изменять │средства "B" в отношении своего ТС.

│ после подписания обоими водителями и │

│ разъединения бланков. │

┌─┐ ┌─┐

14. Транспортное средство │ │ "A" │ │ "B"

└─┘ └─┘

(нужное отметить)

15. Обстоятельства ДТП ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐

16. ТС находилось под управлением │ │ собственника ТС

└─┘

┌─┐

│ │ иного лица, допущенного к управлению

└─┘ ТС

┌─┐ ┌─┐

17. Может ли ТС передвигаться своим ходом? │ │ Да │ │ Нет

└─┘ └─┘

Если "Нет", то где сейчас находится ТС _________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

18. Примечания участников ДТП, в том числе разногласия (при наличии):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г. ______________ (____________________________)

(дата заполнения) (подпись) (фамилия, инициалы)

┌─┐

С приложением │ │

└─┘

Заполняется в двух экземплярах. Каждый участник

ДТП направляет свой экземпляр настоящего извещения страховщику,

застраховавшему его гражданскую ответственность.