Приложение. Квитанция выдаваемая местной администрацией при приеме от страхователей - физических лиц денежных средств в счет уплаты страховых взносов, пеней и штрафов, администрируемых территориальными органами Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации (Форма)

КВИТАНЦИЯ N __ от "__" __________ 20__ г.,

(дата выдачи квитанции)

выдаваемая местной администрацией при приеме

от страхователей - физических лиц денежных средств в счет

уплаты страховых взносов, пеней и штрафов, администрируемых

территориальными органами Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации

Код по ОГРН ___________________________________________

(ОГРН местной администрации)

___________________________________________________________________________

(полное наименование местной администрации, осуществляющей прием

денежных средств от страхователя - физического лица)

___________________________________________________________________________

получатель платежа ________________________________________________________

(сокращенное наименование органа Федерального

казначейства, наименование

___________________________________________________________________________

территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования

Российской Федерации)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(указывается ИНН (указывается КПП

территориального органа территориального органа

Фонда пенсионного и Фонда пенсионного и

социального страхования социального страхования

Российской Федерации) Российской Федерации)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

счет N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

банк (иная кредитная организация) получателя ______________________________

(полное фирменное или

сокращенное фирменное

(при наличии) наименование банка

(иной кредитной организации)

(филиала банка (иной

кредитной организации)

БИК банка (иной кредитной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

организации) получателя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

N корреспондентского счета банка ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

(иной кредитной организации) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

принято от

страхователя - физического лица ___________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

страхователя - физического лица

(без сокращений)

ИНН страхователя - ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

физического лица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

(при наличии) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

регистрационный номер _____________________________________________________

адрес места жительства

страхователя - физического лица ___________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

паспорт N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата выдачи паспорта "__" ______ ____ г.

└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(серия (номер

паспорта) паспорта)

Назначение платежа ________________________________________________________

(страховые взносы, пени и штрафы)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

КБК │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОКТМО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

руб. коп. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

сумма прописью ---------------------------------------- │ │ │ │ │ │ │,│ │ │

(рубли прописываются, копейки └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

проставляются цифрой) (сумма цифрами)

принял ________________________________ _________ _________________________

(должность уполномоченного лица) (подпись) фамилия, имя, отчество

(при наличии)

(без сокращений)

место печати (при наличии) Подпись страхователя - ________________________

физического лица