2.3. Лабораторные диагностические исследования

- В качестве основного диагностического метода у новорожденных детей с подозрением на врожденную ЦМВИ рекомендуется использовать определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в слюне, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в моче методом ПЦР, количественное исследование в первые 3 недели жизни для этиологической верификации вирусной инфекции [48, 64, 65, 67]. При недоступности количественного исследования возможно использование качественного.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Рекомендуется провести диагностику как можно в более ранние сроки. При выделении вируса после 3 недель жизни уже нельзя исключить интранатальное или ранее постнатальное заражение. Наиболее информативным для выявления ЦМВ является исследование слюны/мазка со слизистой ротоглотки и мочи, в меньшей степени крови. Слюна/мазок со слизистой ротоглотки и/или моча содержат большую концентрацию вируса, чем кровь, поэтому исследования являются высокочувствительными, а также неинвазивными [64, 65, 68, 98]. При исследовании слюны у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, следует исключить попадание молока в образец во избежание диагностики ЦМВ, который может присутствовать в грудном молоке, в связи с чем рекомендуется взятие образца слюны через 90 мин после кормления, а в случае положительного результата - провести подтверждающий анализ мочи методом ПЦР [27, 48, 65, 98].

По данным исследований вирусная нагрузка в крови коррелирует с тяжестью ЦМВИ и с вовлеченностью ЦНС. На сегодняшний день клиническое значение различных концентраций ДНК ЦМВ в биоматериалах ребенка точно не охарактеризовано. Требуются дополнительные исследования [99, 100].

- При недоступности метода ПЦР, а также в сомнительных случаях для обследования новорожденных детей с подозрением на врожденную ЦМВИ рекомендуется использовать определение антител класса M (IgM) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови для этиологической верификации вирусной инфекции [74 - 76].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Исследование проводится методом ИФА (или ХЛИА) с указанием пороговых значений чувствительности по данной тест-системе (для IgG - в МЕ/мл, для IgM - в условных единицах, в виде коэффициента позитивности или величин оптической плотности исследуемого образца и положительной контрольной сыворотки). Специфические IgM в первые дни жизни свидетельствуют о первичной инфекции, но необходимо учитывать возможные ложноотрицательные и ложноположительные результаты. Первое исследование крови для серологической диагностики у новорожденного должно быть проведено до введения иммуноглобулинов.

- Новорожденным с подозрением на врожденную ЦМВИ рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого для выявления лабораторных признаков ЦМВИ (анемия, тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения) [46, 95, 101, 102].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- При лечении противовирусными препаратами прямого действия (код АТХ J05A) группы нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы (код АТХ J05AB) новорожденным с врожденной ЦМВИ рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого для контроля эффективности и безопасности лечения [39, 48, 103, 104].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Контроль общего (клинического) анализа крови проводится еженедельно первые 6 недель, далее на 8 неделе и далее ежемесячно на протяжении всего курса противовирусной терапии [39]. При необходимости контроль анализов может проводиться чаще на усмотрение врача.

При нейтропении менее 500 клеток в 1 мкл противовирусный препарат прямого действия (код АТХ J05A) группы нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы (код АТХ J05AB) временно отменяется на несколько дней, либо можно снизить дозу в 2 раза, и, если количество нейтрофилов не нормализуется, то препарат следует отменить [104] или, если проводится терапия #ганцикловиром**, перейти на менее миелотоксический препарат #валганцикловир**. Также в случае тяжелой нейтропении назначаются колониестимулирующие факторы (код АТХ L03AA). #Ганцикловир** может вызывать развитие тромбоцитопении. При персистировании тромбоцитопении на фоне лечения #ганцикловиром** до уровня тромбоцитов менее 25,0 - 109/л препарат временно отменяется [43, 62, 103, 105].

- Новорожденным с подозрением на врожденную ЦМВИ, а также при подозрении на органные поражения, обусловленные врожденной ЦМВИ (гепатит, острое повреждение почек), рекомендуется проведение биохимического анализа крови общетерапевтического (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, свободный и связанный билирубин, креатинин, мочевина) для выявления лабораторных признаков ЦМВИ и степени органных поражений [39, 46, 95, 101, 102, 106].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: лабораторные изменения, характерные для ЦМВИ, представлены в таблице 1 и 2. Для выявления органных поражений используются соответствующие показатели биохимического анализа крови.

- При лечении противовирусными препаратами прямого действия (код АТХ J05A) группы нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы (код АТХ J05AB) новорожденным с врожденной ЦМВИ рекомендуется проведение биохимического анализа крови общетерапевтического для контроля эффективности и безопасности лечения для своевременной коррекции дозы противовирусного препарата [39, 48, 103, 104].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Контроль показателей (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, свободный и связанный билирубин, креатинин, мочевина, натрий, калий) проводится ежемесячно в течение курса терапии [39]. При необходимости контроль анализов может проводиться чаще на усмотрение врача.

- Новорожденным с подозрением на врожденную ЦМВИ не рекомендуется рутинное определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в спинномозговой жидкости методом ПЦР, количественное исследование для определения вовлеченности ЦНС [48, 51, 73].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: В ряде исследований продемонстрировано отсутствие ДНК ЦМВ в спинномозговой жидкости в случаях поражений ЦНС, подтвержденных методами нейровизуализации, а также у детей, не имевших клинических и нейровизуальных нарушений, развивших впоследствии тяжелые неврологические нарушения, обусловленные врожденной ЦМВИ [51, 73].

- При лечении противовирусными препаратами прямого действия (код АТХ J05A) новорожденным с врожденной ЦМВИ рекомендуется определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической крови и пуповинной крови, количественное исследование для контроля эффективности лечения [48, 103, 104].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Контроль вирусной нагрузки методом ПЦР (количественный) в крови необходимо провести в начале лечения и в динамике каждые 2 - 4 недели на протяжении лечения [48, 103, 104].