Приложение N 1. Заявление об аттестации эксперта, привлекаемого к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора) (Форма)

Приложение N 1

к Составу административных процедур

и срокам взаимодействия заявителя

и территориального органа Федерального

медико-биологического агентства

по вопросам аттестации

ФОРМА

В территориальный орган

Федерального медико-биологического

агентства

ЗАЯВЛЕНИЕ

об аттестации эксперта, привлекаемого к осуществлению

экспертизы в целях государственного контроля (надзора)

Прошу аттестовать меня в качестве эксперта, привлекаемого к осуществлению экспертизы Федеральным медико-биологическим агентством и его территориальными органами в целях государственного контроля (надзора).

Сведения о заявителе

фамилия, имя и отчество (последнее при наличии)

число, месяц, год и место рождения

серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность

адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

адрес для корреспонденции

номер телефона

адрес электронной почты (при наличии)

идентификационный номер налогоплательщика

сведения о наличии образования

сведения о наличии ученой степени (при наличии)

стаж работы по специальности в области, соответствующей виду экспертизы

в качестве индивидуального предпринимателя (зарегистрирован/не зарегистрирован)

При осуществлении следующих видов экспертиз:

Виды экспертиз

Нужное отметить в квадрате

1. Экспертиза при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) за обеспечением безопасности донорской крови и ее компонентов:

00000001.wmz

1.1. Донорской крови и (или) ее компонентов (заготовка, хранение, транспортировка, клиническое использование, утилизация).

00000002.wmz

1.2. Зданий, помещений, сооружений и других объектов, которыми субъекты обращения донорской крови и (или) ее компонентов владеют и (или) пользуются.

00000003.wmz

1.3. Оборудований, устройств, предметов и других объектов, которыми субъекты обращения донорской крови и (или) ее компонентов владеют и (или) пользуются.

00000004.wmz

1.4. Ведения медицинской документации, связанной с донорством крови и (или) ее компонентов и клиническим использованием донорской крови и (или) ее компонентов, статистического учета и отчетности по заготовке, хранению, транспортировке и клиническому использованию донорской крови и (или) ее компонентов.

00000005.wmz

2. Экспертиза при осуществлении федерального государственного санитарно-эпидемиологического контроля (надзора):

00000006.wmz

2.1. Пищевой продукции (изготовление, производство, транспортировка, реализация, хранение, утилизация).

00000007.wmz

2.2. Непищевой продукции (изготовление, производство, реализация, эксплуатация, транспортировка, утилизация).

00000008.wmz

2.3. Промышленных зданий, сооружений, помещений, промышленных объектов, в том числе производственных и технологических процессов, оборудования, рабочих мест.

00000009.wmz

2.4. Общественных зданий и сооружений, помещений, в том числе технологических процессов оборудования, рабочих мест.

00000010.wmz

2.5. Жилых зданий, помещений, в том числе технологических процессов оборудования.

00000011.wmz

2.6. Объектов транспорта и транспортной инфраструктуры, в том числе водного транспорта и объектов, в том числе технологических процессов, оборудования, рабочих мест.

00000012.wmz

2.7. Территорий городских и сельских поселений, промышленных площадок.

00000013.wmz

2.8. Почвы городских и сельских поселений и сельскохозяйственных угодий, селитебной территории.

00000014.wmz

2.9. Водных объектов, используемые в целях питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения, а также в рекреационных целях, вода сточная, вода бассейнов и аквапарков (использование, водоподготовка, водоснабжение, водоотведение).

00000015.wmz

2.10. Питьевой воды централизованных и нецентрализованных систем горячего и холодного водоснабжения.

00000016.wmz

2.11. Воздуха (атмосферный воздух в городских и сельских поселениях, на территориях промышленных организаций, воздух в рабочих зонах производственных помещений, жилых и других помещениях, воздух рабочей зоны).

00000017.wmz

2.12. Отходов производства и потребления, медицинских и радиологических отходов (сбор, обращение, хранение, транспортировка, утилизация, захоронение).

00000018.wmz

2.13. Физических факторов среды обитания человека, производственной среды, в том числе параметров микроклимата, параметров освещенности, шума, вибрации, инфразвука, ультразвука, электромагнитного поля, ультрафиолетового излучения, инфракрасного излучения, лазерного излучения, ионизирующего излучения.

00000019.wmz

2.14. Источников ионизирующего излучения, в том числе условий работы с источниками ионизирующего излучения, технологических процессов, рабочих мест.

00000020.wmz

Заявляю о согласии на обработку моих персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". Не возражаю против обработки, а также публикации моих персональных данных в реестре аттестации экспертов ФМБА России на официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

"__" __________ 20__ г.

__________________

подпись заявителя

__________________________

фамилия, имя, отчество

(последнее при наличии)