Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных (Форма)

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

___________________________________________________________________________

(номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)

__________________________________________________________________________.

(номер основного документа, удостоверяющего личность,

сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

проживающий по адресу: ____________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

__________________________________________________________________________,

___________________________________________________________________________

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным

должностным лицам ФМБА России (его территориальных органов) на обработку

моих персональных данных в следующем объеме:

фамилия, имя, отчество (последнее при наличии);

прежние фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата, место и

причина изменения (в случае изменения);

число, месяц, год рождения;

вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование

органа, выдавшего его, дата выдачи;

адрес регистрации по месту жительства (пребывания);

адрес электронной почты (при наличии);

номер телефона или сведения о других способах связи;

идентификационный номер налогоплательщика;

сведения о трудовой деятельности в соответствии со статьей 66.1

Трудового кодекса Российской Федерации;

сведения об образовании, в том числе о послевузовском профессиональном

образовании (наименование и год окончания образовательной организации,

наименование и реквизиты документа об образовании, квалификация,

специальность по документу об образовании, ведомость с отметками);

ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов,

аттестатов);

сведения о профессиональной переподготовке и (или) повышении

квалификации;

иные персональные данные ______________________________________________

(перечислить)

__________________________________________________________________________.

Предоставляю право обработки вышеуказанных персональных данных в целях

обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской

Федерации в сфере отношений, связанных с аттестацией экспертов,

привлекаемых ФМБА России (его территориальными органами) к осуществлению

экспертизы в целях государственного контроля (надзора), для реализации

полномочий, возложенных на ФМБА России (его территориальные органы)

законодательством Российской Федерации, в том числе для размещения в

реестре экспертов ФМБА России.

Я ознакомлен(на), что:

согласие на обработку персональных данных действует со дня подписания

настоящего согласия в течение всего срока действия аттестации эксперта;

согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных ФМБА России

(его территориальный орган) вправе продолжить обработку персональных данных

при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6,

части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона

от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных";

после окончания срока действия аттестации эксперта персональные данные

хранятся в ФМБА России (его территориальном органе) в течение

предусмотренного законодательством Российской Федерации срока хранения.

"__" __________ 20__ г. _____________________ __________________________

подпись заявителя фамилия, имя, отчество

(последнее при наличии)