Дневник пациента с крапивницей

Ф.И.О. _______________ Пол _______ Возраст _______________ Дата начала заполнения ________________

Этот календарь поможет Вам оценить течение крапивницы и обнаружить факторы/триггеры, которые вызывают или обостряют симптомы.

Пожалуйста, ежедневно 1 раз в день (за прошедшие 24 часа) отмечайте:

1) сколько волдырей появилось (примерно);

2) насколько выраженным был зуд кожи;

3) симптомы - указать суммарно выраженность проявлений;

4) принимали ли Вы препараты по поводу крапивницы (и когда);

5) укажите триггеры проявлений

День	Волдыри				Зуд				Симптомы (общая оценка)				Препараты по крапивнице				Триггеры
	Нет	< 20	20 - 50	> 50	Нет	Слабый	Средний	Интенсивный	Нет	Легкие	Выраженные	Максимальные	Утром	Днем	Вечером	На ночь	Например: - стресс - физическая нагрузка - пища
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Ключ (интерпретация):

Оценка активности крапивницы

Балл	Количество волдырей (степень проявлений)	Кожный зуд (степень проявлений)
0	Отсутствуют/Нет	Отсутствует/Нет
1	Малое/Легкая (< 20 волдырей-)	Слабый/Легкая (присутствует, но не причиняет беспокойства)
2	Умеренное/Средняя (20 - 50 волдырей/-)	Умеренный/Средняя (беспокоит, но не влияет на дневную активность и сон)
3	Большое/Интенсивная (> 50 волдырей-- или большие сливающиеся волдыри/большая поверхность состоящая из пузырей)	Сильный/Интенсивная (тяжелый/ выраженный зуд, - значительно влияющий на нарушающий дневную/посведневную активность и/или сон)

Значения могут варьировать от 0 до 21 балла в неделю для зуда и от 0 до 21 в неделю для количества волдырей. Общее значение UAS7 за неделю может составлять от 0 до 42 баллов. Тяжелое течение хронической крапивницы соответствует 28 - 42 баллам; средней степени тяжести - 16 - 27 баллам; легкой степени - 7 - 15 баллам; 0 - отсутствие симптомов.

Пояснения: Эта оценка удобна для пациента и врача и позволит объективно оценить состояние пациента и его индивидуальный ответ на проводимую терапию.

Эта оценка удобна для пациента и врача и позволит объективно оценить состояние пациента и его индивидуальный ответ на проводимую терапию. Не применяется для оценки ангиоотеков, индуцированной крапивницы.

Приложение Г1. Оценка активности крапивницы (UAS 7) за 7 дней Приложение Г2. Шкала активности ангиоотеков AAS (angioedema activity score)