3.3.2.1. Терапия первой линии лечения хронической крапивницы

Антигистаминные средства системного действия (неседативные, второго поколения) в стандартной дозе

- Рекомендуется пациентам с хронической крапивницей использовать антигистаминные средства системного действия (неседативные, второго поколения) с целью полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда [102 - 104].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: антигистаминные средства системного действия (неседативные, второго поколения) с целью полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда с преимущественными характеристиками: селективным воздействием на H1-рецепторы, быстрым наступлением клинического эффекта, эффективностью в течение 24 ч и более, отсутствием тахифилаксии (привыкания), высоким уровнем безопасности, отсутствием седативного эффекта, отсутствием клинически значимых взаимодействий с пищей, лекарственными препаратами, отсутствием кардиотоксичности; они не должны являться субстратами транспортных белков и взаимодействовать с системой цитохромов P4503A (CYP3A) [46, 54, 95, 113 - 115]. Отдельные антигистаминные средства системного действия (неседативные, второго поколения) различаются по фармакодинамике и фармакокинетике, способности проникать через гематоэнцефалический барьер и вызывать седацию (более выражено у цетиризина**, в зависимости от дозы) и, возможно, по способности подавлять действие провоспалительных медиаторов, участвующих в развитии аллергической реакции [105, 106].

- Рекомендуется всем пациентам с хронической крапивницей принимать антигистаминные средства системного действия (неседативные, второго поколения) регулярно, а не по потребности с целью полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда [2, 102, 116 - 118].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Основная цель применения антигистаминных средств системного действия (неседативные, второго поколения) - предотвращение эффектов медиаторов тучной клетки в органах-мишенях. Эта группа лекарственных средств действует как обратный агонист H1-рецепторов, стабилизируя их в неактивном состоянии. Это объясняет необходимость длительного постоянного приема антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения). У пациентов с индуцируемыми формами крапивницы возможно назначение антигистаминные средства системного действия (неседативные, второго поколения) в режиме приема в связи с предполагаемым действием триггера (воздействие холодового фактора, физической нагрузки и т.д.). В случае длительного воздействия триггера прием антигистаминных средств системного действия (неседативные, второго поколения) может не отличаться от такового при хронической спонтанной крапивнице.

Дезлоратадин детям в возрасте от 6 до 12 месяцев по 1 мг 1 р в сутки; детям в возрасте с 1 года до 5 лет - по 1,25 мг 1 раз в сутки; детям в возрасте от 6 до 11 лет по 2,5 мг 1 р в сутки; взрослым и подросткам от 12 лет по 5 мг 1 р в сутки.

Левоцетиризин детям в возрасте от 2 до 6 лет по 1, 25 мг 2 р в сутки; взрослым и детям старше 6 лет по 5 мг 1 р в сутки.

Лоратадин** детям в возрасте от 2 до 12 лет при массе тела 30 кг и менее по 5 мг 1 р в сутки, при массе тела более 30 кг - 10 мг 1 р в сутки; взрослым и подросткам старше 12 лет по 10 мг 1 р в сутки.

Фексофенадин; при хронической крапивнице взрослым и подросткам старше 12 лет 180 мг в сутки.

Цетиризин** детям в возрасте от 6 до 12 месяцев по 2,5 мг 1 р в сутки; детям в возрасте от 1 года до 2 лет по 2,5 мг 2 р в сутки; детям в возрасте от 2 до 6 лет по 2,5 мг 2 р в сутки или 5 мг 1 р в сутки; взрослым и детям старше 6 лет по 5 - 10 мг 1 р в сутки.

Эбастин взрослым и подросткам старше 12 лет по 10 - 20 мг 1 р в сутки (существует сублингвальная быстродиспенгируемая форма).

Рупатадин взрослым и подросткам старше 12 лет по 10 мг 1 р в сутки.

Биластин взрослым и подросткам старше 12 лет по 20 мг 1 р в сутки.

- Не рекомендуется всем пациентам с хронической крапивницей при отсутствии особых показаний применение антигистаминных средств системного действия (седативных, препаратов первого поколения) как в виде таблеток, так и парентерально с целью минимизации побочных эффектов лечения [119 - 121].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Побочные эффекты антигистаминных средств системного действия (седативных, первого поколения) обусловлены их проникновением через гемато-энцефалический барьер и связыванием с H1-рецепторами головного мозга. В результате развивается седативный эффект, нарушение координации, внимания. Кроме этого, антигистаминные средства сстемного действия (седативные, первого поколения) вызывают блокаду M-холинорецепторов с развитием сухости слизистых оболочек, нарушения зрения и мочеиспускания, хинидино-подобное влияние на миокард с развитием нарушений ритма. Для этой группы препаратов характерна тахифилаксия и необходимость в неоднократном суточном приеме для сохранения эффективности.

Увеличение дозы антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения).

- Рекомендуется взрослым пациентам с крапивницей повышение дозы антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения) от двукратной до четырехкратной в случае неполного эффекта от указанных в инструкции доз с целью полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда [122 - 127].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: необходимо помнить, что повышение дозы антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения) не зарегистрировано (за исключением эбастина - в 2 раза (с возраста 15 лет).

Тем не менее на основании исследований взрослым пациентам возможно увеличение дозы #фексофенадина - в 1,5 раза (для взрослых) [126] до четырехкратной для #биластина [128], #дезлоратадина, #эбастина, #фексофенадина, #левоцетиризина, [122, 123, 126], трехкратной - #цетиризина** [129], двукратной #цетиризина** [130], двукратной #рупатадина [131, 132].

В случае отсутствия эффекта от четырехкратно увеличенной дозы антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения) дальнейшее увеличение дозы не проводится.

- Рекомендуется пациентам при необходимости увеличения дозы антигистаминного средства системного действия (второго поколения) увеличивать дозу одного, а не комбинировать разные лекарственные средства с целью полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда [11, 13, 133].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется рассмотреть (с осторожностью) увеличение дозы антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения) до двухкратной при неэффективности лицензированных доз данных препаратов детям с хронической крапивницей с лечебной целью [2, 19, 134].

(Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При сохранении симптомов крапивницы у детей на фоне применения возрастной дозы антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения) более 2 - 4 недель или ранее, если симптомы нестерпимы для пациента, дозу антигистаминного средства системного действия (неседативного, второго поколения) возможно увеличить в 2 раза (вторая линия терапии) (увеличение дозы эбастина в 2 раза разрешено с возраста 15 лет).

У детей в связи с недостаточностью доказательной базы следует придерживаться такой тактики лечения с осторожностью: для пациентов детского возраста решение об увеличении дозы антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения) следует принимать индивидуально [19, 134, 135]. Описаны исследования, демонстрирующие безопасность повышения дозы до четырехкратной в группах детей до 12 лет - #цетиризин, старше 12 лет - #рупатадин [134], также - двух-трех- и четырехкратной - для разных антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения) [135].

Назначение препаратов по незарегистрированным показаниям, дозам, возрастным ограничениям проводится по решению врачебной комиссии, с одобрения Локального независимого этического комитета медицинской организации (при его наличии) и при условии получения информированного согласия пациента/законного представителя и пациента, достигшего 15 лет.